La Influencia del equilibrio sagital espinal  preoperatorio en resultados clínicos  despues de laminotomía  microendoscopica en pacientes  con estenosis del canal espinal lumbar .

La influencia del equilibrio sagital espinal preoperatorio en
resultados clínicos después de laminotomía microendoscópica en
pacientes con estenosis del canal espinal lumbar.

Sho Dohzono, MD , PhD,1 Hiromitsu Toyoda, MD , PhD,1 Tomiya Matsumoto, MD , PhD,2
Akinobu Suzuki, MD , PhD,1 Hidetomi Terai, MD , PhD,1 and Hiroaki Nakamura, MD , PhD1
1Department of Orthopaedic Surgery, Osaka City University Graduate School of Medicine; and 2Department of Orthopaedic
Surgery, Osaka Rosai Hospital, Osaka, Japan

La estenosis del canal espinal lumbar (LSS) es un problema común entre los adultos mayores y es una causa del dolor en extremidades Inferiores  y dolor lumbar. De pie y  en extensión  puede empeorar los síntomas y aliviar los síntomas poniéndose de pie y flexionándose.16 Alineación de la columna vertebralen el plano sagital (equilibrio sagital espinal) se toma enconsideración en el manejo de enfermedades lumbares y dolor lumbar, 1,8,9 y desviación de la plomada C-7 desde la esquina posterior del sacro se correlaciona con calidad de vida relacionada con la salud.6,13  Especulamos que la alineación espinal preoperatoria podría estar estrechamente asociado con la gravedad de los síntomas y podría afectar los resultados clínicos después de la cirugía. En la ciudad de Osaka en la Escuela Universitaria de Posgrado de Medicina, se realiza laminotomía microendoscópica minimamente invasiva  para el tratamiento de CLE . A diferencia de la laminectomía abierta tradicional, este procedimiento puede lograr de manera efectiva descompresion neuronal sin eliminación excesiva de la parte estabilizadora  de estructuras estabilizadoras posteriores.  El grado de dolor lumbar después de la cirugía generalmente es leve.7 El propósito de este estudio fué  para evaluar si el equilibrio sagital espinal preoperatorio  afecta el dolor lumbar y los resultados clínicos despues de la Descompresión Microendoscopica minimamente invasivo .

Métodos
Pacientes
Este estudio fue una revisión retrospectiva-prospectiva con datos quirúrgicos recolectados. Para este estudio, 5 autores (S.D., H.Toyoda, A. S., H. Terai y H.N.) revisados retrospectivamente los registros de 93 pacientes con un diagnóstico de CLE que había sido sometido consecutivamente a laminotomía microendoscópica entre  mayo de 2008 hasta octubre de 2012. El mínimo del tiempo de seguimiento clínico y radiológico fue de 6 meses. La duración media de los síntomas antes de la cirugía fue 3,3 años  (rango 4 meses-20 años),  se observó a los pacientes con una duración media de 16 meses después de la cirugía (rango 6- 48  meses). De los 93 pacientes que fueron considerados para la inclusiónen el análisis, 5 fueron excluidos porque tenían previamente sometimiento a cirugía espinal (n = 4) o tuvo una vértebra fracturada  (n = 1). Incluimos los 88 pacientes restantes  (47 hombres y 41 mujeres), cuya edad media fue de  68.7 años (rango 39-86 años), en el análisi.  Los 88 pacientes habían experimentado dolor en las extremidades inferioresy / o entumecimiento, 45 pacientes fueron severamente limitados en  la  distancia que podían caminar (<100 m), 35 pacientes habían disminuido fuerza muscular en una o ambas extremidades inferiores  y 6 pacientes tenían disfunción urinaria.CLE  era  categorizado como tipo cauda equina para 9 pacientes, radicular  tipo para 15 pacientes y tipo mixto para 54 pacientes.  La espondilolistesis degenerativa (> 3 mm) estuvo presente en36 pacientes, y acuñamiento del disco escoliótico (> 3 °) estuvo presente  en el nivel afectado en 17 pacientes. Criterios de exclusión para  uso de este procedimiento quirúrgico en pacientes con enfermedad degenerativa   espondilolistesis fueron deslizamiento anterior mayor que25% y cifosis segmentaria en flexión mayor de 5 °.   Criterios de exclusión para el uso de este procedimiento quirúrgico en pacientescon escoliosis lumbar degenerativa fueron los siguientes:1) ángulo de Cobb mayor a 25 °, 2) dolor lumbar severo, 3)cambios en el acuñamiento de disco segmentario entre pie y   posición prona mayor a 5 °, y 4) deslizamiento lateral del disco  más de 3 mm. La diabetes fue documentada para 14 pacientes   (controlado por insulina para 3 pacientes); y otras   enfermedades como hipertensión, cardiopatía isquémica,y el trastorno renal crónico se informaron en 62 pacientes.    El estado físico  de valoración de riesgo   por la Sociedad Americana de Anestesiólogos  fue Clase I para 17 pacientes, Clase II para 66 pacientes, y  Clase III para 5 pacientes. 

Un total de 79 pacientes se sometieron a descompresión en  un nivel único (68 pacientes en L4-5, 8 en L3-4, 2 en L5-6, y 1 en L5-S1) y 9 pacientes se sometieron a descompresión en 2 niveles (7 pacientes en L3-5, 1 en L2-4 y 1 en L4-S1).  Los pacientes se dividieron en 2 grupos según el eje vertical sagital (SVA): grupo con un tronco que se flexiona  hacia adelante   (grupo F, SVA ≥ 50 mm) y un grupo de control (C-grupo; SVA <50 mm; ver Fig. 2). Un total de 35 paciente fueron asignados al grupo F (19 hombres y 16 mujeres), y  53 fueron asignados al grupo C (28 hombres y 25 mujeres).


Procedimiento quirúrgico
Todos los pacientes fueron sometidos a descompresión bilateral a través de un enfoque unilateral para descomprimir el canal central y recalibrajes  laterales bilaterales realizados mediante el uso del sistema  METRxS de discectomía microendoscópica (Medtronic Sofamor Danek) según lo descrito por Toyoda et al.18 Después de que el nivel se confirmó bajo guía fluoroscópica, una incisión cutánea de 18  mm se realizó en el lado de aproximación. El  endoscopio se adjuntó a un retractor tubular de 18 mm.La laminotomía se realizó en el lado de aproximación mediante el uso de un taladro de aire rongeur Kerrison y un osteótomo. luego se realizó la descompresión  en el lado contralateral después  con inclinación del retractor tubular (Fig. 1).

   Fig. 1


Evaluaciones clínicas
Los resultados quirúrgicos se evaluaron mediante el uso de la Puntuación de la Asociación Ortopédica Japonesa  (JOA) para la zona lumbar   del dolor, que consta de 4 categorías y tiene un máximo  puntaje de 29 puntos (Tabla 1). La mejora de la puntuación JOA  la relación (%) se calculó de la siguiente manera: ( puntuación JOA postoperatoria- puntuación JOA preoperatoria) / (29 - JOA puntaje preoperatoria) × 100. Puntuación JOA y escala analoga  visual  (VAS)   calificaciones de dolor lumbar, dolor en las piernas y entumecimiento de las piernas  se determinaron antes de la cirugía y en el seguimiento de la evaluacion  final  . La puntuación VAS para la intensidad del dolor o entumecimiento  varió de 0 a 100 mm y estaba anclado por "sin dolor"o entumecimiento "(puntaje de 0) y" peor dolor imaginable oentumecimiento "(puntaje de 100). Estos datos fueron recolectados en el  tiempos estandarizados de 6 meses, 1 año y 2 años después  de la cirugía.


Evaluaciones Radiológicas
Las imágenes fueron evaluadas por 3 autores (S.D., H. Toyoda,y T.M.), que estaban cegados a los resultados. Mediante el uso de  radiografías   lateral  de pie de toda la columna vertebral obtenidas antes de la cirugía,como lo describieron Jackson y McManus, 8 midieron  la distancia entre la línea de plomada C-7 y la    esquina  posterior  del sacro (el SVA, figura 2), el ángulo entre  el margen superior de L-1 y S-1, pendiente sacra, inclinación pélvica,
e incidencia pélvica (Fig. 3).

Fig.2

  Fig 3.

 

Análisis estadístico
Los factores radiológicos y los resultados clínicos fueron estadísticamente comparado entre los 2 grupos mediante el uso de la  Prueba T de Student o prueba U de Mann-Whitney para pruebas  de variables continuas  y la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas.  Correlaciones entre SVA  preoperatorio y postoperatorio.
Las puntuaciones VAS para el dolor lumbar se analizaron mediante  la correlación de Pearson. Todos los análisis estadísticos fueron realizado utilizando IBM SPSS Statistics para Windows,versión 19 (IBM Corp.). Se consideró un valor p <0.05   Estadísticamente significante.
Resultados
Se muestran las características demográficas de los pacientes en la Tabla 2 . En el momento de la cirugía, la edad de los pacientes en elEl grupo F (promedio 71.1 años, rango 45-86 años) tendió a sermenor que la de los pacientes en el grupo C (media de 67,1 años,rango 52-82 años; p = 0.058). Sin embargo, no hay diferencias significativasse encontraron entre los grupos en términos de sexo,duración de los síntomas, duración de la operación por vértebranivel, pérdida de sangre por nivel o número de descompresiónniveles. El SVA promedio fue de 81.0 mm (rango 51-170 mm)para pacientes en el grupo F y 22.0 mm (rango -43 a49 mm) para pacientes en el grupo C. El ángulo L1-S1 parapacientes en el grupo F (media 22.9 °, rango -18 ° a 43 °)fue significativamente menor que la de aquellos en el grupo C(media 32.8 °, rango -11 ° a 58 °, p = 0.001). Sin embargo, nose encontraron diferencias significativas entre los grupos parainclinación sacra, inclinación pélvica y ángulo de incidencia pélvica.Hubo 3 pacientes en el grupo F y 2 pacientesen el grupo C con una lágrima dural, y 2 de los 5 pacientestuvo un deterioro neurológico transitorio. Un paciente experimentadocomplicaciones neurológicas en el contralaterallateral, que incluía parestesias leves y una disminución enfuerza muscular.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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