DOLOR DE COLUMNA

Prof. O. Rohof

El 80% de los adultos han experimentado alguna vez durante su vida dolores de espalda

 La Región Lumbar 
Lesiones causadas por el tratamiento de lumbalgia con radiofrecuencia
El 80% de los adultos han experimentado alguna vez durante su vida dolores de espalda (1,2). En el 90% de los casos, el dolor desaparece dentro de las primeras seis semanas sin ningún tratamiento específico. En otro 5%, la desaparición puede tardar hasta tres meses. Sin embargo, sólo es el 5% restante el que nos interesa aquí. A pesar de que se trata de un porcentaje relativamente bajo, la cifra inicial de pacientes con dolores de espalda tiene la importancia suficiente como para convertir la lumbalgia y la ciática en un problema socioeconómico del máximo interés, ya que acarrea un coste de atención sanitaria demasiado elevado para la comunidad.
Diagnóstico
Con frecuencia, la causa de la lumbalgia crónica no está clara.   En pacientes concretos se describen patologías específicas, como hernia de disco, espondilolistesis, estenosis espinal, inestabilidad segmentaria e infección o  aplastamiento vertebral. Sin embargo, en la mayoría de los casos, y a pesar de la investigación diagnóstica, la etiología se mantiene incierta.
Existen varias clasificaciones del dolor espinal. La realizada por O’Brien atiende a la causa del dolor:
• Dolor del segmento móvil
• Dolor de los tejidos superficiales
• Dolor que afecte a un nervio segmentario.
Uno de los principales factores causantes de una lumbalgia crónica no específica podría ser el dolor mecánico originado en uno de los componentes del segmento móvil de la columna, es decir, las caras articulares o el disco intervertebral.
Para comprender el tratamiento del dolor de espalda en las lesiones causadas por radiofrecuencia, es importante estar familiarizado con la inervación de la columna.

Inervación de la columna (Stolker et al. Pain, 58 (1994) 1-20)
Para comprender el tratamiento del dolor de espalda en las lesiones causadas por radiofrecuencia, es importante estar familiarizado con la inervación de la columna. Esto ha sido descrito sobre todo por Bogduk (1979, 1981, 1982, 1983, 1988) y Groen (1990).     Bogduk(1983) distingue entre un espacio ventral y uno dorsal, entendiéndolos separados por un plano frontal virtual que pasa a través de la pared dorsal del agujero de conjunción. El espacio ventral comprende los cuerpos vertebrales, los discos, los ligamentos longitudinales anterior y posterior, la duramadre ventral y los músculos prevertebrales, y, en la región cervical, las uniones uncovertebrales (Groen 1991). El espacio dorsal comprende las caras articulares, la parte dorsal de la duramadre y los músculos y ligamentos intrínsecos de la espalda. Es evidente que tan sólo las estructuras vertebrales inervadas pueden ser causa de dolor. Se desconoce que el ligamento amarillo y el plexo venoso interno estén inervados, pero el resto de estructuras de la columna han de considerarse potencial causa de dolor. Se han identificado terminaciones nerviosas libres en las cápsulas articulares, en los ligamentos longitudinales anterior y posterior y en el anillo fibroso. Además, se han identificado fibras nerviosas con sustancia P en la duramadre, las caras articulares, el ligamento longitudinal posterior y el disco intervertebral. La inervación de la columna es compleja. Gran parte de lo que de ella se sabe, se ha obtenido de la extrapolación de los trabajos realizados por Stillwell en el mono (1956). También existen trabajos más recientes que se ocupan   de la inervación de las caras articulares y los discos lumbares y cervicales. La técnica de la tinción específica del nervio con acetilcolinesterasa ha demostrado que el espacio ventral no se inerva con ramas nerviosas únicas, sino más bien por redes neurales interconectadas a los ligamentos longitudinales anterior y posterior y a la duramadre ventral (Groen et al.).
El plexo del ligamento longitudinal anterior comprende los nervios derivados de la cadena simpática y de los ramos comunicantes, así como los nervios perivasculares que inervan la parte anterior del cuerpo vertebral y del anillo fibroso de forma bilateral y multisegmentaria (niveles 3-5), y la articulación de la cabeza de la costilla (Groen 1991). El plexo del ligamento longitudinal posterior comprende las ramas del ramo comunicante que retornan al canal vertebral en forma de nervios sinuvertebrales (ramo meníngeo del nervio raquídeo o ramo de Von Luschka). Este plexo inerva, de forma bilateral y multisegmentaria (niveles 2-4), la parte posterior del anillo fibroso y del cuerpo vertebral. Los plexos de los ligamentos longitudinales anterior y posterior se hallan interconectados por ramas del ramo comunicante (Groen et al. 1990). En la duramadre ventral existe un tercer plexo, formado al realizar la dicotomía de las ramas del nervio sinuvertebral respecto del plexo del ligamento posterior. La inervación de la duramadre ventral muestra un esquema bilateral con solapamiento de cuatro segmentos rostrales y cuatro caudales (Groen et al. 1988).
El espacio dorsal está inervado por las ramas medial y lateral del ramo dorsal. La rama medial inerva las caras articulares de su nivel y del nivel inferior. Algunas ramas del ramo comunicante cruzan el nervio  raquídeo para sumarse al ramo dorsal. La rama lateral del ramo dorsal inerva las articulaciones costovertebrales siguiendo un esquema bisegmentario parecido al seguido por las caras articulares. Las articulaciones costovertebrales raras veces son causa de dolor.
La única excepción a la afirmación de que la mayoría de las estructuras de la columna vertebral están inervadas multisegmentariamente, parece ser la duramadre dorsal, que a un cierto nivel, está escasamente inervada por la parte lateral y desprovista de nervios en su parte media, recibiendo, más o menos, una inervación monosegmentaria (Groen et al. 1988).
El conocimiento de la organización multisegmentaria de la inervación de la columna contribuye a una mejor comprensión de la causa del dolor y del desarrollo de éste. La inervación multisegmentaria puede tener además repercusiones terapéuticas. Así, la estructura diana es la rama media del ramo dorsal del nervio raquídeo al tratar los síndromes del espacio dorsal.
En el caso de los síndromes del espacio ventral, las estructuras diana son la cadena simpática y los ramos comunicantes, siempre que no exista una técnica de bloqueo selectivo del nervio sinuvertebral. Es importante darse cuenta de que un modelo de inervación bilateral multisegmentaria puede exigir, en algunos casos, bloqueos a distintos niveles. Esta convergencia anatómica de fibras nerviosas aferentes a distintos niveles, ya descrita en los humanos, es perfectamente coherente con la demostración neurofisiológica de grandes campos nocireceptores en las neuronas de rango dinámico amplio (WDR)   como los descritos en el gato (Gillete et al. 1993).
Llama la atención el descubrimiento de que las fibras que inervan la columna, y especialmente el espacio ventral, comparten vías comunes con los nervios autónomos, como por ejemplo, el tronco simpático y los ramos comunicantes. Aunque esto no quiera decir que esos nervios son exclusivamente autónomos, la idea apoya la afirmación de que el sistema nervioso autónomo tiene importancia en el mantenimiento del dolor espinal (Livingston 1943, Weintein 1991).
Un diagnóstico adecuado se basa en los siguientes elementos:
1. La historia clínica es importante a la hora de determinar:
• La extensión del dolor. Así, por ejemplo, una verdadera distribución radicular puede diferenciarse de un dolor pseudoradicular referido.
• La influencia del ejercicio y de la postura. Se sabe, por ejemplo, que los pacientes con dolor intraarticular experimentan mejoría al moverse.
• Cualquier signo de claudicación neurogénica
2. La exploración física debería incluir:
• Examen de anomalías de la postura, como la escoliosis, a menudo consecuencia de una anomalía en la posición de la pelvis.
• Examen de la movilidad. Los pacientes con dolor intraarticular pueden padecer dolor en la extensión de la espalda. Los pacientes con dolor discal podrían tener dificultades al levantarse de la postura de flexión, teniendo que hacerlo con frecuencia en dos fases.
• Exploración neurológica
• Búsqueda de cambios de temperatura en los pies, que indicarían una hiperactividad del sistema simpático
• Búsqueda de dolor con la palpación local. El dolor con la palpación en la región paravertebral suele describirse en pacientes con dolor intraarticular pero no es patognomónico en esta condición. El dolor con la palpación central suele encontrarse en pacientes con dolor discal en la espalda (22).
3. Una exploración psicológica es importante a la hora de reconocer:
• el grado de discapacidad. Nocicepción no es sinónimo de discapacidad y por esta razón algunos pacientes reaccionan mejor a un tipo de tratamiento más dirigido a su discapacidad que a la nocicepción.
• factores psicológicos que puedan mantener el dolor de espalda, incluso en ausencia de nocicepción.
4. Métodos radiológicos como los Rayos X convencionales, técnicas de CT y MRI y ultrasonido.
5. Discografía. El disco invertebral es una potencial causa de dolor. Aunque existe suficiente evidencia anatómica de que el
disco pueda ser una causa de dolor, la discografía es aún el único método con el que es posible examinar el dolor intradiscal (23, 24). Los datos que se tienen sobre la patología del disco son incompletos y circunstanciales, a pesar de que la reproducción experimental del dolor en la discografía no está relacionada con la degeneración del disco, sino con el grado de fisuras que haya en él (25, 26). Se han distinguido tres grados en virtud de la intensidad con que las fisuras penetran en el anillo (21). El término "disrupción interna del disco" significa que la estructura interna del disco está rota, mientras que la superficie externa permanece normal, sin protrusión ni presentar hernia. Se caracteriza, patológicamente, por la degradación de la matriz del núcleo pulposo y la presencia de fisuras radiales que alcanzan el tercio externo del anillo fibroso (9, 27). El diagnóstico puede deducirse del dolor con la palpación o realizando una prueba de vibración ósea en las apófisis espinosas lumbares en los casos de espaldas aún no operadas o si no existe una hernia de disco total (23) y puede demostrarse por estimulación discal y postdiscografía CT.
Principios básicos de las lesiones por Radiofrecuencia
Las lesiones por RF se usan para reducir la aferencia de estímulos nocivos en situaciones de dolor crónico. Se basan en la producción de calor dentro o cerca de una estructura nerviosa diana. La RF es un procedimiento neurodestructivo.
Por esta razón, el método sólo es apropiado en síndromes dolorosos donde hay un aumento de la aferencia de estímulos nocivos en un sistema nervioso intacto. No cabe la RF si el dolor se deriva de desaferentación o de haberse dañado un nervio, como en el caso del dolor neuropático o de la polineuritis.
Para aplicar la RF, se sitúa un electrodo dentro o cerca de la estructura diana, guiado por fluoroscopia. El electrodo consiste en una cánula aislada salvo en el área cercana al extremo. La zona aislada recibe el nombre de extremo activo, y su longitud varía en función del tamaño de la lesión. Tras colocar el electrodo, se conecta al paciente a una superficie aislante para completar el circuito eléctrico. Se aplica la corriente de RF (400.000 Hz) al electrodo. La corriente resultante provoca una fricción de los iones, produciendo calor en el tejido; esta producción será máxima en el área de mayor densidad de corriente, es decir, alrededor del extremo activo del electrodo. Es, por tanto, el tejido quien calienta el extremo del electrodo, y no al contrario. La cantidad de calor producida depende, por una parte, del voltaje de salida del generador en la RF y por otra, de la impedencia eléctrica del circuito. La impedencia depende principalmente de las características de la conductibilidad eléctrica del tejido que rodea al extremo activo del electrodo.
Hay varios factores que determinan el alcance de una lesión por RF, una vez alcanzado el equilibrio. Una vez calentado el tejido que rodea al electrodo, el calor se extiende a tejidos adyacentes por conductibilidad. Esto puede variar según el tipo de tejido, probablemente dependiendo, sobre todo, del contenido de agua. Además, el calor se extiende gracias a la circulación, lo que depende de la vascularización de los tejidos cercanos.
No existe, por tanto, forma de predecir ni la temperatura central ni la extensión de  la lesión, simplemente midiendo los parámetros eléctricos del output del generador. Por esta razón, se ha equipado a las sondas de RF con un termómetro, inserto en el extremo del electrodo, para controlar la temperatura central de la lesión.
Los efectos del calor sobre la conducción nerviosa son aún controvertidos. En experimentos neurofisiológicos, Letcher y Goldring (1968) describieron un efecto selectivo del calor sobre las fibras nerviosas amielínicas de menor tamaño. En cambio, Smith (1981) describió en sus estudios morfológicos una destrucción uniforme de las fibras nerviosas que rodeaban al electrodo.
En una investigación clínica, van Kleef et al. (1993) describieron que la mayoría de las fibras mielínicas de gran tamaño permanecían intactas, como consecuencia de una rizotomía parcial (=lesión por RF del ganglio de la raíz dorsal) en la región cervical. Esto implicaría que la interrupción de, al menos, parte de las fibras amielínicas menores tendría que ver con el alivio del dolor en muchos pacientes. Pero esto es difícil de demostrar en un experimento clínico.
Hasta ahora, hemos asumido que el calor sea el factor decisivo para causar los efectos de una lesión por RF. Sin embargo, últimamente han surgido algunas dudas a este respecto ya que durante la lesión no se produce únicamente una exposición al calor. El tejido se encuentra también expuesto a un campo electromagnético. Se sabe que estos campos tienen un efecto fisiológico, especialmente en la membrana plasmática, lo que nos lleva a investigar los llamados "procedimientos de RF isotérmica".

Las investigaciones sobre un modelo informático y los estudios clínicos han demostrado que la aplicación de la "RF pulsada" puede ser eficaz. Así, en el caso de la realizada con un ciclo activo de 20 minutos, durante el que se aplica un campo electromagnético y se produce calor, y en el que se deja un intervalo de referencia para que el calor disminuya y la temperatura no exceda de 42ºC. Se usa en ella la misma técnica para colocar el electrodo que en la RF convencional.
Las lesiones por RF pulsada (pRF) presentan las siguientes ventajas:
• al no ser destructiva, puede usarse con diferentes indicaciones, como el dolor neuropático.
• existe una molestia posterior al procedimiento, pero de forma menos pronunciada que en la RF convencional.
• aunque la hipoestesia permanente es una complicación poco habitual de la RF convencional, en ocasiones sí se produce. La pRF no presenta esta complicación.
• Las lesiones por pRF parecen haber sido las más eficaces hasta ahora en la rama media y del ganglio de la raíz dorsal (Rizotomía)
Las lesiones por RF pulsada (pRF) presentan las siguientes desventajas:
• no resulta apropiada si la intención del tratamiento es causar hipoestesia, como en el caso de la neuralgia trigeminal.
• no resulta apropiada en la lesión del disco
• el método necesita comprobación en un estudio doble ciego.
Estrategia terapéutica
Los métodos de lesión por RF deben aplicarse sobre el paciente apropiado, en el momento apropiado, con las indicaciones apropiadas y en la secuencia apropiada.
El paciente apropiado:
Los siguientes pacientes no son adecuados para la RF:
• pacientes con síndromes de dolor general;
• pacientes con dolor en localización imprecisa;
• pacientes con trastornos psíquicos severos;
• pacientes con dolor central, dolor fantasma o anestesia dolorosa.
El momento apropiado:
La RF no es una panacea que pueda usarse indiscriminadamente. La secuencia habitual del tratamiento para el dolor espinal es la siguiente:
1. Primer diagnóstico
2. Tratamiento conservador

3. Procedimientos diagnósticos (de imagen, etc.)
4. más tratamiento conservador
5. tratamiento causal si está indicado
6. medidas agresivas como la RF o la pRF 7. adesiolisis epidural
8. estimulación de la médula espinal
9. uso de opioides
Va en beneficio del paciente seguir esta secuencia. No hay ningún motivo para plantearse la RF de forma precipitada o para volver hacia atrás una vez que ya se ha intentado la estimulación de la médula espinal o el tratamiento intraespinal.
Las indicaciones apropiadas:
Antes de todo tratamiento de RF, debería existir un diagnóstico adecuado (ver más arriba).
La experiencia clínica y la literatura al respecto muestran claramente que en los casos de lumbalgia han de tenerse en cuenta muchos factores al proponer una indicación. Han de valorarse también las circunstancias psicológicas y sociales; los mejores resultados se obtienen de un enfoque multidisciplinar y cuando se le plantea la estrategia terapéutica al paciente.
Las lesiones por RF pueden reducir el dolor, logrando que el paciente se muestre más dispuesto a otros posibles tratamientos como el ejercicio muscular que recuperaría la autoconfianza del paciente en su propio cuerpo.
Las lesiones por RF no son el último recurso, pero tienen su indicación más específica en la fase subaguda de la lumbalgia.
La secuencia apropiada:
El dolor espinal tiene un origen complejo. En muchos pacientes con dolor espinal ha habido que realizar múltiples tratamientos de RF para lograr un resultado satisfactorio. Es importante considerar las posibilidades siguiendo un cierto orden. La secuencia habitual es la siguiente:
• caras articulares
• lesión por pRF del ganglio de la raíz dorsal.
• sistema simpático
• disco
Tratamiento con lesiones por RF
Como cualquier procedimiento agresivo, las lesiones por RF presentan una incidencia de complicaciones. A pesar de que esta sea muy baja, las lesiones por RF deberían tenerse en cuenta siguiendo un orden. Esto no quiere decir que hayan de realizarse siempre todos los procedimientos, sirviéndonos aquí el mismo argumento que ya se usó al determinar la modalidad de tratamiento. Existe una especie de "escalera" en las lesiones por RF, pero tal vez haya que omitir algunos "peldaños" según las indicaciones y contraindicaciones de cada paciente en particular:
• Denervación percutánea de las caras articulares (PFD)

• La lesión por RF pulsada de uno o más niveles del ganglio de la raíz dorsal.
• Bloqueo simpático lumbar percutáneo
• Procedimiento de RF percutánea en el disco.
• Lesión percutánea del ramo comunicante.
Técnica de las lesiones por RF Técnica radiológica
En muchos procedimientos de RF, la electroestimulación es parte de la técnica, y sirve para confirmar una posición adecuada y segura del electrodo antes de realizar la lesión. Por esta razón, ha de minimizarse el uso de anestésicos durante la introducción del electrodo. Por otra parte, es importante que las molestias sean mínimas -con el fin de asegurarnos la cooperación del paciente-, y más en el caso de que el paciente tenga que someterse a múltiples procedimientos.
La introducción del electrodo puede resultar dolorosa al producirse el contacto con una estructura dolorosa, por ejemplo con un nervio aferente o con el periostio, o en el caso de que haya de corregirse varias veces la posición del electrodo. La solución a este problema es el empleo de una técnica radiológica a la que se ha llamado "de visión en túnel".
En la radiología de "visión en túnel", se selecciona una proyección de rayos X, manteniéndola paralela a la vía del electrodo. En esta proyección, se marca un punto de entrada en la piel sobre la diana. En ese momento, se introduce el electrodo de
forma paralela a la proyección de rayos X. Si ha de corregirse la dirección del electrodo, se hace mientras éste se encuentre aún en los tejidos superficiales. Por último, el electrodo debería proyectarse en forma de punto en la pantalla de fluoroscopia. Sólo entonces es cuando debe introducirse el electrodo hasta la posición diana.
Esta técnica exige que quien la realice esté familiarizado con la anatomía, al usarse proyecciones oblicuas. Presenta las ventajas de que requiere un número mínimo de correcciones al introducir el electrodo y de que el contacto con estructuras dolorosas puede evitarse habitualmente.
Descripción de las distintas técnicas de RF
A. Denervación percutánea de las caras articulares, lesiones por RF pulsada de la rama media
El ramo posterior principal de los nervios segmentarios aferentes inerva las caras articulares. Este ramo pasa por la ranura existente entre las apófisis articular superior y transversa. Al existir un solapamiento de los segmentos considerable, el procedimiento se realiza normalmente a 3 o 4 niveles.
Un bloqueo tiene utilidad al establecer un diagnóstico del dolor intraarticular, pero, en ocasiones, puede resultar técnicamente difícil, al pasar el anestésico local a estructuras superficiales o adyacentes. Un bloqueo del nervio del ramo posterior principal también es eficaz, situándose el extremo de la aguja en la misma posición que la descrita más abajo en el caso de la denervación de las caras.

A la inyección de anestésico local, debería preceder una pequeña cantidad de medio de contraste para controlar la extensión de la solución hacia estructuras más profundas, como el nervio segmentario. Para los procedimientos de radiofrecuencia, se usa una proyección ligeramente oblicua con el fin de visualizar las ranuras. Se introducen en ese momento cánulas SMK de 10 cm con un extremo activo de 5mm "en visión de túnel" hasta que se percibe que el extremo de la aguja descansa en la ranura sin que exista contacto entre los extremos óseos. Esto tiene importancia ya que se sabe que una lesión por RF se extiende de forma retrógrada , y no en sentido anterógrado, desde el extremo del electrodo. Por tanto, cabe esperar una eficacia máxima si el electrodo descansa paralelo al nervio, en lugar de que exista contacto entre los extremos óseos (11).
La posición de la aguja se comprueba de forma rutinaria en una proyección transversa de rayos X. El extremo debe descansar en la parte posterior del agujero de conjunción. Se realiza entonces la electroestimulación a 50Hz. con el fin de confirmar la proximidad de la estructura diana. Esto ha de provocar una sensación de hormigueo en la espalda a un voltaje <1.0. Si es necesario, se realizan ajustes en la posición del electrodo. Finalmente, se realizan lesiones de 60 segundos a 80ºC, o lesiones por pRF de 20 minutos y, en el caso de 2Hz, a 42ºC durante 60 segundos. Salvo por las molestias postoperatorias, este procedimiento apenas presenta complicaciones.
B. RF de bloqueo lumbar simpático
El bloqueo de la cadena simpática en la región lumbar puede tener dos efectos, con frecuencia difíciles de distinguir. El sistema
simpático puede ser importante en el mantenimiento del dolor, una vez que ha sido provocado por una zona dolorosa (4). La fibras aferentes secundarias que inervan la parte anterior del anillo fibroso viajan con el sistema simpático hacia el ganglio de la raíz dorsal. A diferencia del bloqueo simpático por insuficiencia vascular, normalmente realizado a los niveles L1 y L2, el bloqueo simpático en el dolor de espalda se realiza más cerca de los dermatomas dolorosos; por ejemplo, en los niveles L4 o L5.
Los estudios de Nakamura en las ratas (19) demuestran que las fibras aferentes con información nociceptiva de los discos lumbares inferiores van paralelas a la columna en la cadena simpática, entrando en la médula espinal a través de los ganglios de la raíz dorsal en el nivel L2. Al conocerse esto, empezamos a realizar lesiones por RF en la cadena simpática, en los niveles L1 y L2, con el fin de tratar el dolor lumbar, realizándose éstas en combinación con lesiones por pRF ganglio de la raíz dorsal en los niveles L1 y L2.
Se aconseja realizar un bloqueo diagnóstico antes de la lesión por RF, al no estar el proceso completamente libre de complicaciones ya que algunos pacientes encuentran desagradable el aumento de temperatura en la pierna. La técnica es idéntica a la descrita para lesiones por RF. Se inyectan 2 ml de xilocaína al 2% y se evalúa la eficacia de la inyección unos 20 ó 30 minutos más tarde.
Para la lesión por RF, se usa una proyección oblicua de tal forma que las apófisis espinosas se proyectan sobre las caras articulares contralaterales. Si es necesario, se corrige ligeramente la posición del fluoroscopio con brazo en C siguiendo un eje  transverso, en caso de que la apófisis transversa esté obstruyendo la vía hacia la estructura diana por encontrarse adyacente a la unión de los tercios medio e inferior del cuerpo vertebral. Se introduce una cánula SMK C15 con un extremo activo de 5 mm, situándose de la misma forma que en el caso de la "visión en túnel". Esto normalmente permite a quien realice la operación evitar el contacto tanto con el nervio segmentario –que corre caudal a la vía del electrodo– como con el periostio. Se introduce entonces el electrodo hasta que el extremo descansa al nivel del borde anterior del cuerpo vertebral, en el caso de L4, o unos milímetros más superficial en el caso de L5. Se comprueba en ese momento la posición con una radiografía en proyección anteroposterior. El extremo debe proyectarse por encima de la mitad del eje de caras articulares. Ha de cuidarse que la posición no sea más lateral , ya que una lesión por RF podría dañar en ese caso el nervio ilioinguinal.
Se inyectan entonces 0.2 ml de medio de contraste para confirmar la posición adecuada del electrodo. Llegados a este punto, puede usarse la electroestimulación, pero no aportará ninguna información de utilidad, al no ser fiable la información sensitiva y no encontrarse el electrodo cercano a ninguna estructura motora –siempre que su situación sea la adecuada. Se inyecta un ml de xilocaína al 2% y se realiza una lesión durante 60 segundos a 80ºC.
Aunque aún no se han aclarado algunas consecuencias del bloqueo simpático, parece que no existe relación entre el grado de bloqueo y la eficacia clínica. Las complicaciones tienen una incidencia baja, aunque no se dispone de cifras exactas. Hay que tener en cuenta dos aspectos: en primer
lugar, puede lesionarse el nervio ilioinguinal si la posición del electrodo es demasiado lateral. Esto produce acorchamiento en la ingle, lo que normalmente, aunque no siempre, desaparecerá en unos meses. En segundo lugar, existe una condición llamada "overshoot" por la que la pierna se calienta en exceso y el pie y el tobillo se edematizan y se vuelve hiperestésicos. Esto puede producir dolor severo y ansiedad, pero el cuadro suele remitir espontáneamente en el transcurso de semanas o meses.
C. Procedimiento de lesión por RF del disco
Hasta hace poco tiempo, el dolor discal en la espalda sólo podía tratarse con lesiones por RF si el dolor provenía de la parte anterior del anillo fibroso. Esto se debía a que la inervación de la parte posterior resulta muy complicada y a que el citado nervio de von Luschka (nervio sinuvertebral) pasa tan cerca del nervio segmentario que no es posible lesionarlo de forma selectiva.
La lesión por RF del disco es un procedimiento relativamente nuevo. Se basa en los principios de las lesiones por RF, pero una lesión por RF realizada en el centro del disco será previsiblemente mucho mayor que una realizada en cualquier otra parte del cuerpo. Esto se debe a que el disco es avascular, con lo que no hay circulación que diluya el calor. En segundo lugar, los discos muestran una impedencia eléctrica extremadamente baja. Esto probablemente se deba a que el contenido de agua del disco –y, con ello, la conductibilidad al calor- es alto, lo que de nuevo contribuye al tamaño de la lesión. Un tercer factor que influye en la extensión del calor dentro del disco es la presencia de los rebordes de los cuerpos vertebrales, en vértebras contiguas, que actúan como aislante. Esta lesión por RF se basa en la teoría de que, como consecuencia de estos factores, el disco se calentará de forma global y las pequeñas terminaciones nerviosas del anillo fibroso se calentarán lo suficiente como para reducir su actividad.
Al procedimiento deben precederle discografías diagnósticas. La discografía tiene la desventaja de que los pacientes puedan estar abrumados por la situación y aporten información poco fiable sobre el nivel de su dolor.
La discografía analgésica –en la que se inyecta una mezcla de medio de contraste y xilocaína al 2%- es, sin duda, un método más fiable si el resultado del bloqueo es positivo. Por otra parte, este método puede dar, en ocasiones, una falsa respuesta negativa si el líquido inyectado no se extiende hasta la periferia del disco. En caso de ruptura del anillo (fisura), se produce un escape de colorante y anestésico local, lo que aporta una respuesta poco fiable. Por esta razón, algunos autores aconsejan inyectar tan sólo colorante, sin anestésico local. Aún así, siempre es importante registrar la provocación dolorosa durante la inyección: ¿Existe alguna inyección que imite el dolor típico?  
Durante la discografía, es importante registrar los siguientes parámetros:
1. volumen inyectado
2. presión durante la inyección
3. escape intradiscal: disrupción discal interna
• a través del anillo: ruptura discal.
4. reproducción del dolor durante la inyección: inyección causante (lo que puede ser causado tanto por una disrupción interna del disco como por una ruptura del anillo)
5. morfología del disco: altura del disco y degeneración del disco según el score de discografía de Dallas (21).
En el caso de una discografía diagnóstica, el disco se visualiza en una proyección oblicua de 45º. Se realizan pequeños ajustes de la posición del fluoroscopio con brazo en C, siguiendo el eje transverso hasta que no haya doble contorno en los rebordes de los cuerpos vertebrales en las vértebras contiguas. En el caso de L5 y Sl la posición puede ser algo oblicua en dos planos, así, siguiendo los ejes transverso y longitudinal.
Si existe una cresta iliaca alta, la posición en el eje longitudinal tendrá que ser menos oblicua que la correspondiente a los niveles más craneales. Se marca un punto de entrada inmediatamente lateral a la cara articular y se introduce una cánula de 20 ó 22G SMK 15 en "visión de túnel". La aguja pasará al nervio raquídeo aferente.
Estos nervios salen en una dirección más vertical en los segmentos lumbares más craneales y en una dirección más horizontal en los segmentos más caudales. Por esta razón, a pesar de que la aproximación a L5-SI pueda ser más dificultosa, debido a la oblicuidad de dos planos, el paso del nervio raquídeo puede resultar más problemático en los segmentos más craneales.disco es la presencia de los rebordes de los cuerpos vertebrales, en vértebras contiguas, que actúan como aislante. Esta lesión por RF se basa en la teoría de que, como consecuencia de estos factores, el disco se calentará de forma global y las pequeñas terminaciones nerviosas del anillo fibroso se calentarán lo suficiente como para reducir su actividad.
Al procedimiento deben precederle discografías diagnósticas. La discografía tiene la desventaja de que los pacientes puedan estar abrumados por la situación y aporten información poco fiable sobre el nivel de su dolor.
La discografía analgésica –en la que se inyecta una mezcla de medio de contraste y xilocaína al 2%- es, sin duda, un método más fiable si el resultado del bloqueo es positivo. Por otra parte, este método puede dar, en ocasiones, una falsa respuesta negativa si el líquido inyectado no se extiende hasta la periferia del disco. En caso de ruptura del anillo (fisura), se produce un escape de colorante y anestésico local, lo que aporta una respuesta poco fiable. Por esta razón, algunos autores aconsejan inyectar tan sólo colorante, sin anestésico local. Aún así, siempre es importante registrar la provocación dolorosa durante la inyección: ¿Existe alguna inyección que imite el dolor típico?  
Durante la discografía, es importante registrar los siguientes parámetros:
1. volumen inyectado
2. presión durante la inyección
3. escape intradiscal: disrupción discal interna
• a través del anillo: ruptura discal.
4. reproducción del dolor durante la inyección: inyección causante (lo que puede ser causado tanto por una disrupción interna del disco como por una ruptura del anillo)
5. morfología del disco: altura del disco y degeneración del disco según el score de discografía de Dallas (21).
En el caso de una discografía diagnóstica, el disco se visualiza en una proyección oblicua de 45º. Se realizan pequeños ajustes de la posición del fluoroscopio con brazo en C, siguiendo el eje transverso hasta que no haya doble contorno en los rebordes de los cuerpos vertebrales en las vértebras contiguas. En el caso de L5 y Sl la posición puede ser algo oblicua en dos planos, así, siguiendo los ejes transverso y longitudinal.
Si existe una cresta iliaca alta, la posición en el eje longitudinal tendrá que ser menos oblicua que la correspondiente a los niveles más craneales. Se marca un punto de entrada inmediatamente lateral a la cara articular y se introduce una cánula de 20 ó 22G SMK 15 en "visión de túnel". La aguja pasará al nervio raquídeo aferente.
Estos nervios salen en una dirección más vertical en los segmentos lumbares más craneales y en una dirección más horizontal en los segmentos más caudales. Por esta razón, a pesar de que la aproximación a L5-SI pueda ser más dificultosa, debido a la oblicuidad de dos planos, el paso del nervio raquídeo puede resultar más problemático en los segmentos más craneales.

En cualquier caso, la última parte de la aproximación –entre las caras articulares y el anillo fibroso– debe realizarse con gran cuidado con el fin de evitar molestias al paciente.
En caso de que se describa un dolor súbito, deberá redirigirse la aguja una fracción más medial o más caudal. En esta etapa debe evitarse la inyección de un anestésico local, en caso de que sea posible, ya que si no el nervio puede dañarse de forma mecánica e inadvertida.
Una vez que el extremo de la cánula está en el centro del disco, se inyecta una mezcla con 1 ml de medio de contraste y 2 ml de xilocaína al 2%, en el caso de una discografía analgésica. Se graba la apariencia radiológica del disco, describiéndose un escape de líquido en el espacio epidural. Se recomienda encarecidamente la profilaxis antibiótica discal con cefuroxima al finalizar el procedimiento. Si se produce escape, el paciente deberá reposar en cama. La eficacia del bloqueo deberá comprobarse transcurridos 20 ó 30 minutos tras el procedimiento. Llegados a este punto, también se considera de utilidad un examen de la movilidad y un reconocimiento del dolor a la palpación.
Si la inyección provoca un alivio completo del dolor, se realizará el procedimiento de RF en otra ocasión. Si el resultado es equívoco o negativo, se comprobará otro nivel en otra ocasión. Esta secuencia se recomienda para minimizar tanto como sea posible el número de punciones discales.
En el caso de una lesión por RF del disco, se usa una cánula 20G SMK C15 con un extremo activo de 10 ó 15 mm, según el
tamaño del disco. Esto no siempre es posible debido a razones técnicas, sobre todo en los niveles L5 y S1; en este caso se aconseja el extremo activo de 10 mm, con el fin de evitar la proximidad de la parte sin aislar del electrodo al nervio segmentario.
La técnica de la lesión por RF del disco lumbar ha evolucionado en los últimos años. A mediados de los noventa, se usaba como diana el núcleo; existía la hipótesis de que el calor generado por la RF en el extremo del electrodo debía extenderse al anillo, donde se sabía que estaban presentes las terminaciones del nervio nociceptivo. Se usaba una temperatura de 70ºC y un tiempo de exposición de 90 segundos, siguiendo el Randomised Controlled Trial , Barendse et al. (20), pero sin eficacia. En estos últimos años, se ha modificado la técnica: ahora se realiza una desnervación lateral del disco. En vez de colocar el extremo del electrodo en el centro del disco, desde 1999 se dirige al anillo lateral; si el dolor es unilateral, tan solo en el lado del dolor y en el caso de un dolor bilateral, en ambos. Para colocar una cánula SMK 15 con un extremo activo de 15mm en la posición lateral del disco, el punto de entrada se halla algo más medial. La posición inicial está en la parte posterior del anillo y tras haberse realizado la lesión por RF, se introduce el electrodo hacia una posición más ventral en el anillo lateral para realizar una segunda lesión. Antes de realizarse la lesión, ha de tener lugar la electroestimulación a 2 y 50 Hz. En los discos normales, no debería producirse una respuesta por debajo de 2V. En algunos discos que presentan patologías existe, sin embargo, una respuesta positiva a la estimulación < 2V, a pesar de confirmarse por rayos X la posición del extremo del electrodo, que ha de estar completamente dentro del anillo / disco. Una posible explicación  del mecanismo patofisiológico podría ser que los tejidos cicatriciales se anquilosaran dentro de las fisuras del disco, rodeando al tejido mesodérmico, que contiene los tejidos nerviosos. Se sabe que el tercio más externo del anillo tiene terminaciones nerviosas nociceptivas; en los discos que presentan una patología, este esquema de inervación se intensifica (21). Al realizarse la electroestimulación, el paciente reconoce con frecuencia el dolor de espalda típico y la ciática, probablemente debido a una estimulación retrógrada. En ese momento, se realiza una lesión de 240 segundos a 80ºC. Nuestra experiencia, habiendo realizado cientos de lesiones de disco, incluso en casos de respuestas positivas a la estimulación, es que no suele quedar ningún déficit sensitivo o motor. Sin embargo, en aproximadamente el 30% de los casos, se produjeron molestias posteriores al procedimiento, presentando severos neuritislike durante un periodo de dos a tres meses.
La última modificación del procedimiento de desnervación lateral de disco en nuestra clínica implica, por tanto, una inyección de colorante con el anestésico local posterior a la electroestimulación. Además, hemos realizado la lesión por RF a una temperatura algo más alta, 80ºC durante 4 minutos. Si la lesión resulta demasiado dolorosa, se mantiene una temperatura algo más baja para que el paciente pueda soportarlo. Desde que se han tomado estas medidas, las molestias posteriores al procedimiento se han reducido de forma espectacular.
No se han observado cambios en la apariencia radiológica del disco como consecuencia de una lesión de disco por RF. La técnica de MRI no muestra tampoco cambios en el contenido de agua. La única complicación real –y extraordinaria- es la aparición de una discitis. Se entiende necesaria una estricta asepsia al realizar este procedimiento, pero además es aconsejable usar antibióticos preventivos, que pueden administrarse intradiscalmente al finalizar el procedimiento o por vía intravenosa como dosis de ataque. En nuestra clínica, preferimos usar 100 mg/ml de cefuroxima de forma intradiscal; siguiendo estas indicaciones, hemos realizado más de 3000 lesiones de disco en los últimos 7 años sin que se hayan dado casos de discitis.
D: La lesión por RF del ramo comunicante
Esta lesión fue descrita originariamente en 1988 y venía siendo el único procedimiento de RF del que se disponía para aliviar el dolor de origen discal. Ahora que ya se usa la lesión por RF del disco, ha disminuido el número de indicaciones. Sin embargo, la lesión por RF del ramo comunicante sigue siendo útil en dos situaciones. En primer lugar, porque el disco puede estar tan degenerado (suele hablarse de un disco "quemado") que sea inaccesible para un electrodo de RF. En segundo lugar, el procedimiento es aún de utilidad si el foco doloroso está en la parte anterior del anillo fibroso y el procedimiento de lesión por RF del disco no ha dado resultado.
El ramo comunicante se lesiona habitualmente a dos niveles, ligeramente caudal y ligeramente craneal al disco nociceptivo. Este nervio se separa del nervio segmentario aferente, corriendo desde ahí más o menos en el plano transverso y manteniéndose cercano al cuerpo vertebral. Como el nervio segmental transcurre lateral y caudal, es posible lesionar el ramo  comunicante sin producir daño en el nervio segmental.
La proyección de rayos X es idéntica a la usada para el bloqueo simpático. El punto diana representa ahora el borde lateral del cuerpo vertebral en un punto ligeramente caudal a la apófisis transversa. Se introduce una cánula SMK C15 con un extremo activo de 2 mm en "visión de túnel" hasta que hace contacto con el cuerpo vertebral en el punto diana. En la proyección transversa, la posición ha de encontrarse en el centro del cuerpo vertebral o algo posterior. La estimulación eléctrica se realiza a 50 Hz.
Esto debería provocar una sensación en la espalda a <1.5 V. La estimulación a 2 Hz no debería provocar contracciones musculares en los músculos periféricos a <2 V. Si fuera necesario, se realizarán pequeños ajustes en la posición del electrodo con el fin de que se den estos resultados. En ese momento, se inyectan 2 ml de xilocaína al 2% y se realiza una lesión de 60 segundos a 80ºC.
El bloqueo del nervio puede hacerse de forma previa a la lesión, usando la misma aproximación radiológica. Tiene, sin embargo, un valor limitado debido a la estrechez del espacio por el que corre el ramo comunicante. Con frecuencia, la solución se desborda hacia el nervio segmentario o a la cadena simpática, convirtiendo el bloqueo en específico.
Pueden producirse molestias postoperatorias pronunciadas, seguramente debidas a la cercanía del nervio segmentario y por esta razón se usa un extremo activo tan corto. Hecha esta excepción, no se han descrito más complicaciones.
E. Lesión por RF del ganglio de la raíz dorsal (RF-DRG)
Este procedimiento fue descrito originariamente por Uematsu y posteriormente modificado por Sluijter y Mehta. Obtuvo mucha popularidad en una época en la que no se disponía de otros procedimientos de RF para el tratamiento de la lumbalgia y la ciática con origen en un foco doloroso del espacio anterior. En este momento, mantiene su popularidad para los casos de la región cervical, dándose buenos resultados clínicos. En la región lumbar, sin embargo, ha descendido el número de indicaciones, al disponerse ya de otros procedimientos. Sin embargo, desde que se usa la técnica de RF pulsada, parece haber una buena indicación para el tratamiento de la ciática incluso si presenta dolor neuropático (16). Otra ventaja de la técnica de RF pulsada es que, en los casos de dolor lumbosacro multisegmentario, pueden tratarse varios niveles en una sola sesión. El tratamiento del ganglio de la raíz dorsal en la región sacra se ha vuelto mucho más accesible, al poder situarse el electrodo en una posición más periférica con respecto al nervio en el foramen, dejando ya de ser necesaria una incisión para llegar al ganglio (ver más abajo).
La lesión por RF convencional trata de interrumpir las fibras amielínicas aferentes de menor tamaño y mantener las fibras mielínicas de mayor tamaño intactas. Con este fin, se coloca el electrodo adyacente al ganglio en vez de en su interior, usándose una temperatura relativamente baja en el extremo activo, 67º C. De esta forma, se evita la existencia de secuelas de desaferentación. Ésta es la razón de que existan valores mínimos en la respuesta a la estimulación sensitiva (50 Hz), una vez que el electrodo haya sido colocado. Si la respuesta es inferior a 0,3 V, el motivo sería que el electrodo se haya dentro del ganglio y habría que recolocarlo.
Para que se indique una RF-DRG han de cumplirse una serie de condiciones:
• Ha de existir dolor radicular.
• No ha de afectarse más de un segmento.
• No debe existir hipoestesia en el segmento relevante:
• No debe indicarse tratamiento causal.
Esta serie de circunstancias no se encuentra con mucha frecuencia en la zona lumbar. En espaldas aún no operadas, el dolor monoradicular real sí se produce pero en muchos casos se indica el tratamiento causal. Tras una cirugía fallida, no es frecuente encontrar un dolor monoradicular real.
Por esta razón, este procedimiento sólo se menciona aquí en honor a la exhaustividad. El tratamiento se realiza con una cánula SMK C 10 con un extremo activo de 5 mm caudolateral para los segmentos L4 y L5. No puede llegarse a los ganglios de la raíz dorsal de S1 y S2 con un instrumento rígido, al estar éstos incluidos en el sacro, y por tanto, ha de realizarse una pequeña incisión con una aguja de Kirschner con el fin de obtener una posición satisfactoria del electrodo. Se ruega al lector que consulte el artículo original para obtener una descripción más detallada de las distintas técnicas (13). Las complicaciones tienen una incidencia muy baja, pero sí existen a pesar del estricto respeto de los criterios de estimulación y de las técnicas de lesión. Se ha  descrito una hipoestesia duradera o incluso permanente en el dermatoma con dolor de desaferentación, e incluso un caso de pérdida motora.
El papel de la RF en pacientes en los que una intervención quirúrgica no ha dado resultado. (28)
Existen muchas causas potenciales de dolor residual en la espalda y la pierna como consecuencia de una intervención quirúrgica. En una minoría de los pacientes, puede darse una patología desde un segmento contiguo o una recaída en la anomalía ya existente antes de la operación. En otros, la cirugía no da resultado porque el daño ya era irreparable en el momento de corregirse la anomalía anatómica. En los casos de dolor residual en la pierna, suele deberse a la radiculopatía, con o sin centralización en el asta posterior. En los casos de dolor residual en la espalda, la inflamación o la existencia de tejidos cicatriciales en el espacio epidural anterior desempeña un papel importante. El uso de la radiofrecuencia (RF) se ha limitado por dos razones: en primer lugar, porque al ser la RF destructiva por naturaleza, está contraindicada para el tratamiento del dolor neuropático. En segundo lugar, el espacio epidural anterior está inervado por el nervio sinuvertebral, que pasa demasiado cerca del nervio segmentario para permitir una aplicación segura de la RF.
Últimamente se ha venido discutiendo la importancia del calor como principal factor activo en las lesiones por RF, lo que ha llevado al desarrollo de la RF pulsada (pRF). Éste es un método no destructivo que consiste en exponer los tejidos a los campos electromagnéticos de RF. La pRF, al no ser destructiva, es potencialmente adecuada para el tratamiento de dolor neuropático, pudiendo también aplicarse sobre el origen del nervio sinuvertebral. Los primeros resultados han sido halagüeños, pero aún han de realizarse más estudios controlados.
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