ENDOSCÓPICO

Endoscopicos

El objetivo de este trabajo es presentar la técnica de discectomía endoscópica de la columna lumbar, centrándose en la técnica transforaminal,  aspectos históricos y complicaciones respectivas, reportaremos los resultados después de un año y discutiremos esta técnica.

Disectomía Transforaminal Endoscópica

Transforaminal endoscopic discectomy: its possibilities
D. Gastambide1, F. Jacquot2, P. Moreau3, P. Finiels4 1 Centre Tourville, Unité du Dos, Paris, France 2 Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Saint-Antoine, Paris, France 3 Unité Recherche et Développement, Laboratoires Neuro-France-Implants, Boursay, France 4 Unité de Neurochirurgie et de Pathologie Rachidienne, Polyclinique Chirurgicale Kennedy, Nîmes, France
ORIGINAL ARTICLE.

INTRODUCCIÓN El objetivo de este trabajo es presentar la técnica de discectomía endoscópica de la columna lumbar, centrándose en la técnica transforaminal. Las técnicas se mostrarán después de la presentación de los aspectos históricos. Luego describiremos las complicaciones respectivas, reportaremos los resultados después de un año y discutiremos esta técnica.

HISTORIA Y ANTECEDENTES Mixter y Barr son conocidos por su descripción detallada de 1934 de los procedimientos de laminectomía y fragmentectomía en el tratamiento del dolor lumbar y ciático debido a la hernia discal. Muchos autores contribuyeron anteriormente a la descripción de las hernias de disco lumbar: Wirchow en 1857, Elsberg en 1913 y Dandy en 1929 informaron de la ablación quirúrgica de tejidos fibrocartilaginosos en el canal espinal causando compresión neurológica. En 1928, Alajouanine informó que operaba sobre una mujer de veinte años de edad para hernia discal; Una mielografía positiva de lipiodol mostró que la compresión causaba un déficit motor. En 1951, Hult fue el primero en utilizar una técnica antero-lateral y retroperitoneal para eliminar los discos herniados. La introducción de la quimonucleólisis por Lyman Smith en 1963 mostró que era posible tratar las hernias discales sin visualización directa y sin ablación. En 1975, Hijikata [1] publicó el primer caso de nucleotomía percutánea en el Journal of Toden Hospital, en Japón. La microdiscectomía lumbar fue introducida por Love y Williams en 1979. Kambin [2] publicó la descripción de la técnica de discectomía percutánea en 1983 en The Clinical Orthopaedics. En 1985, Schreiber, Suesawa y Leu [3] describieron un enfoque bilateral y Monteiro presentó la técnica de descompresión lumbar percutánea en 1987. En 1988, Monteiro y un autor principal organizaron el primer simposio internacional de nucleotomía percutánea Blois (Francia). Debido a las tendencias, esta técnica fue adoptada por muchos practicantes durante varios meses. Sin embargo, sus dificultades y complicaciones hicieron que muchos de ellos lo abandonaran después de un tiempo. Actualmente, es más frecuente en Corea [4-6], Alemania [7-11] y en Estados Unidos [12, 13] que en Francia [17].

MATERIAL Y MÉTODOS A partir del año  2004, se realizaron  336 procedimientos para hernias discales bajo anestesia local y neuroleptanalgesia.
Los criterios de inclusión fueron: - hernia discal con ciática lumbar documentada por imagenología tras fracaso de seis semanas de tratamiento conservador - estenosis foraminal aislada Las contraindicaciones son: - fragmentos extruidos  que no pueden ser alcanzados y extraídos por un abordaje transforaminal [9] Hernia calcificada o restos de hernia marginal posterior desde la infancia - déficit motor neurológico severo - osteoartritis severa - canal lumbar estenótico - embarazo - enfermedad neurológica - pacientes trabajadores o pacientes no comunicantes.

TÉCNICAS a) Cálculos preoperatorios La imagenología juega un papel importante para determinar el punto de entrada de la piel. Por orden de importancia se deben tener en cuenta: * la localización de la hernia discal (paramedial o foraminal) * la anchura transversal de la articulación apofisaria * el diámetro antero-posterior del agujero * la altura de la cresta ilíaca en Relación con el disco a tratar. Se realizará una simulación de la trayectoria de los tubos de trabajo en las imágenes tomográficas axiales de los exámenes de TC y MRI. En las reconstrucciones sagitales, el foramen es más grande en su parte superior que la parte inferior (su forma es similar a una pera invertida). Debido a las especificidades del triángulo de Kambin (Fig. 1), uno tiene que pasar oblicuamente y hacia abajo a través del foramen para alcanzar el disco en su mitad inferior.

B) Preparación y marcado de la piel.      El paciente puede estar en posición prono o acostado de lado si se encuentra en malas condiciones de salud. La neuroleptanalgesia perioperatoria permite a los cirujanos conversar con el paciente durante el procedimiento. El brazo en C  está cuidadosamente centrado en el plano frontal y lateral, teniendo en cuenta la pendiente sacra cuando se trabaja en el nivel L5-S1. Luego, las proyecciones frontal y lateral del agujero y el punto de entrada se dibujan en la piel del  paciente  con un marcador dermo gráfico (aproximadamente 70 ° de la superficie sagital media en una herniación paramedial L5-S1, 45 ° en L4-L5, en una herniación foraminal, se necesita menos angulación).

C) Anestesia local El punto de entrada cutáneo se inyecta con Lidocaína al 2% y luego se inserta una aguja de 18G, mientras se inyecta localmente en todos los músculos espinales encontrados hasta que la punta de la aguja toca la articulación zigapofisaria justo detrás de la parte posterior de la  frontera del agujero. La aguja es empujada a través del agujero y el triángulo de Kambin (Fig. 1) y hace contacto con la pared del disco. Una aguja de 22G curvada en su punta se inserta en la aguja 18G y penetra el disco hasta su centro, permitiendo al cirujano realizar una discografía.

D) Discografía Utilizamos una jeringa de 10cc, con 9cc de Iopamiron 300 o su equivalente, 1cc de índigo carmín, que colorea la sustancia del disco degenerada azul. El cirujano evalúa y toma nota de la presencia de una hernia discal, el grado de opacificación y si se siente dolor lumbar o radicular, la cantidad de colorante inyectado, la presión necesaria (fuerte, medio o débil), la presencia de cualquier Fuga epidural, y finalmente el grado de degeneración del disco.

E) Incisión cutánea, dilatación de los tubos, foraminoplastia,  La aguja endoscopica 18G, que habíamos dejado en el punto de entrada al disco, es empujada al disco para seguir la trayectoria de la aguja 22G, teniendo cuidado de no avanzar más allá de la Anterior del disco. La aguja 22G se extrae y se sustituye por un alambre muy fino que pasa a través de la aguja 18G que luego se saca, teniendo cuidado de no retirar el alambre al mismo tiempo. Hacemos una incisión de la piel a ambos lados del alambre, 6 mm de largo y lo suficientemente profundo para llegar a la fascia. Entonces los tubos de dilatación se pasan suavemente para alcanzar el tubo de trabajo de diámetro interno 6,5 mm con un extremo biselado y su abertura girada hacia arriba y hacia delante para evitar cualquier riesgo al llegar directamente a la raíz que sale. La realización de una foraminoplastia por abrasión del lado anterior de la parte inferior de la articulación cigapofisaria puede ser posible utilizando una trefina insertada dentro del tubo de trabajo cuyo bisel se gira hacia el mismo lado que la articulación cigapofisaria, bajo control directo del brazo en C .     El uso suave de un martillo a través de un instrumento de tipo porta-aguja en contacto con el extremo del tubo puede resultar útil.     En el caso de dolor debido a la compresión nerviosa de la raíz que sale, se detiene la penetración del tubo y se inserta un endoscopio al mismo tiempo que el sistema de bomba artroscópica, lo que permite crear un espacio líquido para la visualización. Esto muestra que la raíz que sale ocupa parte del espacio del tubo de trabajo. Entonces la dirección del tubo se modifica suavemente o su extremo biselado se utiliza girándolo a 180 grados para retraer suavemente la raíz. El extremo del tubo de trabajo es entonces empujado dentro del anillo, dejando una parte abierta en el espacio epidural. Una nueva vista endoscópica muestra glóbulos grasos con el mismo pulso que la bomba artroscópica. La dura misma puede ser vista cuando no está cubierta por grasa epidural o cuando ha sido abrasada por los tubos de trabajo. Cuando la inflamación es significativa, el edema de raíz enrojecido puede ser visto como es empujado por la hernia discal.

F) Fragmentectomía y discectomía   (Fig. 2)        A veces los fragmentos extruidos son visibles y se pueden retirar con una pinza de disco de 3,5 mm de diámetro insertada a través del endoscopio (técnica de "out-in" descrita por T. Hoogland). Por lo general, uno tiene que penetrar en el disco y utilizar la técnica "in-out" descrita por A. Yeung. Se pasa una cureta a través del tubo de trabajo hasta que alcanza el centro del disco. Luego los fragmentos se extraen con una pinza de 3,5 mm y luego una pinza de 5 mm, comenzando con el tercio posterior del disco con y sin endoscopio, girando la broca hacia la parte delantera del paciente y hacia la parte posterior para buscar los fragmentos de disco herniados extruidos contenidos a veces  a través de la cavidad de la hernia (figura 3). Normalmente se pueden extraer tres gramos de sustancia del disco. A veces se pueden extraer grandes fragmentos total o parcialmente extruidos, cuya longitud puede llegar a varios centímetros. Entonces el paciente es capaz de determinar si el alivio del dolor debido a la compresión radicular es eficaz (Fig. 4).

G) Descompresión complementaria mediante termomodulación parece mejorar los resultados funcionales mediante la creación de una descompresión complementaria: - bien mediante vaporización de disco con un láser Holmium-YAG en tres puntos de impacto de 50 julios de energía de salida cada uno y luego termomodulación en otros tres puntos de impacto de 50 julios de energía de salida cada uno (efecto de "encogimiento" o acortamiento), utilizando un Una fibra láser con un diámetro de 350 μ y una guía de fibras que puede curvarse en su extremo orientado hacia el sitio a medio camino entre las placas terminales vertebrales. - o mediante la utilización de radiofrecuencia con coagulación bipolar a 300 MHz, que requiere un electrodo específico de un solo uso, una guía de electrodos pasada a través del endoscopio y un equipo de radiofrecuencia (Ellman®).

H) La operación se completa controlando el espacio epidural con el endoscopio que se retira progresivamente. Con la aguja 22G, se inyectan sistemáticamente antibióticos e hidrocorticosteroides en el disco y después esteroides fluorados vía la vía intramuscular mientras se retira el tubo de trabajo. Se hacen una o dos puntadas. No es necesario drenaje. En el caso de un vaso sanguíneo perirradicular o foraminal, la hemostasia se realiza sistemáticamente mediante presión hidrostática local in situ generada por la bomba artroscópica.

I) Levántarse , descarga del peso , convalecencia y regreso al trabajo                 El paciente es llevado a la sala de postoperatorio y una vez en su habitación, por lo general puede levantarse, comer y beber dos horas después de la operación. A continuación, un fisioterapeuta viene a verlo y le da consejos sobre la postura y los movimientos seguros en la vida doméstica y profesional en forma de un libro de dibujos animados. La descarga tiene lugar un día o dos después de la operación dependiendo de la duración del viaje de regreso a la casa del paciente. El paciente permanece en casa durante una semana sin hacer nada extenuante y sin estar sentado en la misma posición durante mucho tiempo. Luego puede comenzar a caminar de nuevo, puede conducir su coche después de tres semanas y puede empezar a trabajar en casa progresivamente. La fecha de regreso al trabajo (2 a 10 semanas después de la operación) depende esencialmente de la duración del viaje diario para trabajar en automóvil en particular o por transporte público y depende también del tipo de ocupación. Los AINES y los analgésicos se prescriben sistemáticamente en la recurrencia ocasional del dolor que causa ansiedad. El paciente regresa para una visita de seguimiento un mes después con radiografías frontales y laterales de la columna lumbar centradas en el disco operado. Entonces decidimos si la fisioterapia adicional es necesaria.

J) Complicaciones Son las mismas que en el caso de cirugía abierta, pero unas diez veces menos frecuentes. - Durante la cirugía, es rara la compresión o incluso lesión parcial de la raíz que sale. Posteriormente, puede producirse un déficit motor o sensible (extensores del pie y / o del dedo gordo del pie, hipoestesia o entumecimiento de la pierna externa, a veces en forma de pequeñas islas, rara vez dolorosas). La recuperación toma algunas semanas. • la ruptura de la dura-madre es rara (dos casos personales), y puede ser causada por el uso inadecuado de la trefina; Una vez que requirió plasty dural. • si se identifica inmediatamente una punción involuntaria de la dura-máter por la aguja guía, puede justificar varios días de confinamiento en la cama. Los efectos secundarios de esta punción pueden ser revelados por cefaleas postoperatorias (un caso en 15 años). Tiene que ser curado en poco tiempo con un "parche de sangre" hecho por el cirujano, con 20 a 30cc de sangre tomada por un anestesiólogo en el paciente en posición prona.

- Inmediatamente después de la operación, es habitual que la sensibilidad se sienta en la trayectoria de los instrumentos y puede durar unos pocos días. La infección es rara (nunca se ve en 15 años), pero puede ser crítica cuando ocurre. Los signos incluyen la discitis aséptica y un síndrome infeccioso emergente. Estos casos deben ser tratados inmediatamente mediante una limpieza endoscópica y por una antibioterapia adaptada. El uso de láser y limpieza endoscópica durante el primer procedimiento ayuda a reducir la frecuencia de la infección. Nunca hemos presenciado ninguna meningitis infecciosa. - Si el dolor persiste, usted tiene que buscar otras causas que la hernia tratada, o raramente un fragmento excluido persistente. - Posteriormente, si hay recurrencia de dolor ciático después de 3 a 15 días podemos predecir una recurrencia inmediata de la herniación, a veces relacionada con un trauma debido a una caída. Por lo general, el paciente tiene que esperar de 6 a 12 semanas antes de ser reoperado. Independientemente de la mejoría del dolor, la TC y la RM suelen mostrar una Disminución en el tamaño de la hernia como en el caso de la discectomía quirúrgica abierta. Resultados (Fig. 5) Los resultados son buenos y muy buenos inmediatamente después de la operación en aproximadamente el 95% de los casos. La recurrencia del dolor ocurre hacia el 4º al 5º día después del procedimiento, más frecuentemente en el caso de pacientes sin dolor que no cumplen con las instrucciones durante los dos primeros días de su recuperación. Posteriormente, la ciática lumbar puede recaer, más frecuentemente en familias con "riesgos hereditarios". Hay muy pocas recaídas verdaderas de hernias (3%) durante los dos años siguientes al procedimiento. Si es el caso, debe repetirse la misma operación. De lo contrario, si la recurrencia de la ciática lumbar no se debe a una recaída de hernia, hay que considerar otras operaciones que la discectomía (5% de los casos de 194 pacientes).
DISCUSIÓN Aquí se citará la discusión de "Directrices para la cirugía espinal endoscópica" [16], que fue publicado por el Zürich 2010 ISMISS por C. Birkenmaier, J. Chiu, A. Fontanella, H. Leu y S. Reutten: Las ventajas de la cirugía percutánea son reducir el dolor postoperatorio y dar una rehabilitación más corta en el grupo endoscópico como se muestra en los ensayos controlados aleatorios de Kambin [12]. Comparando técnicas foraminales y endoscópicas con técnicas microquirúrgicas estándar en hernias de disco normales, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) en 178 pacientes (seguimiento de 2 años) no mostró diferencias en cuanto a las tasas de recurrencia y de resultado, pero demostró menos dolor, más rápido la  Rehabilitación y una menor tasa de complicaciones para un grupo endoscópico [8]. En la estenosis del receso lumbar lateral, un ECA comparó la descompresión microquirúrgica con la descompresión endoscópica interlaminar en 161 pacientes y no encontró diferencias en el resultado clínico sino una reducción de la tasa de complicaciones de la técnica endoscópica ". [10] Sabiendo que la calidad de vida mejora con las técnicas endoscópicas En comparación con otras técnicas abiertas, durante los primeros meses postoperatorios (Fig. 6) y una vez determinada la indicación de discectomía, debemos elegir la mejor técnica de acuerdo con las características de la hernia y la experiencia del cirujano. Tenemos que tener en cuenta que los resultados después de uno o dos años son muy similares.
CONCLUSIÓN Esta técnica debe ser potenciada por sistemas de navegación mejorados. Los mejores resultados se obtienen en casos de hernias pequeñas o grandes contenidas que se desarrollaron hace menos de 4 meses y hernias extraforaminales. En las hernias extruidas, la fragmentectomía puede resultar difícil. ?


Los autores de este manuscrito han elegido no proporcionar a ArgoSpine News and Journal y a sus lectores información sobre cualquier relación que pudiera existir entre una parte comercial y material contenido en este manuscrito que pudiera representar un posible conflicto de intereses.

+/ References.
a Hijikata S, Yamagishi M, Nakayma T (1975) Percutaneous discectomy: a new treatment method for lumbar disc herniation. J Tokyo Den-ryoku Hosp 5: 39-44 z Kambin P (1991) Posterolateral percutaneous lumbar discectomy and decompression. In: Kambin P, ed. Arthroscopic Microdiscectomy: Minimal Intervention in Spinal Surgery. Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg; 67-100 e Schreiber A, Suesawa Y, Leu HJ (1989) Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc. Clinical Orthopaedics & Related Research 238: 35-42 r Lee S, Kim SK, Lee SH, et al. (2007) Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J 2; 16: 431-7 t Ahn Y, Lee SH, Park WM, et al. (2003) Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. Technical note. J Neurosurg 99 (suppl 3): 320-3 y Choi G, Lee SH, Pramod L, Kong BJ, Shim CS, Jung B, Kim JS (2008) Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope; Spine 33: E508-E515 u Ruetten S, Komp M, Godolias G (2005) An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine 30: 2570-8 i Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G (2008) Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique; a prospective, randomized, controlled study. Spine 33: 931-939
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