INFECCIONES

Infecciones

Tuberculosis de la Columna

Articulo Original:   Tuberculosis of the spine: evolution in diagnosis and management


M.-S. Moon1,2*, S.-S. Kim1, B.-J. Lee1, J.-F. Lin3 1 Cheju Halla General Hospital, Jeju, Korea 2 Moon-Kim’s Institute of Orthopedic Research, Seoul, Korea 3 Bone Care Group Orthopedic Center, Taipei, Taiwan *

Resumen: A pesar de la reciente creencia de que la tuberculosis de la columna vertebral está controlada, algunos problemas de diagnóstico y tratamiento han sido descuidados. Este manuscrito, basado en la vasta experiencia del autor principal, examina el comportamiento de Mycobacterium tuberculosis y nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos relevantes, incluyendo procedimientos médicos y quirúrgicos.

La espondilitis tuberculosa es la forma más peligrosa de tuberculosis esquelética debido a su capacidad de causar destrucción ósea, deformidad y paraplejía [1-14, 24-29]. Sin embargo, desde las dos últimas décadas, se sabe que la tuberculosis de la columna vertebral es clínicamente una enfermedad curable sin secuelas en los países desarrollados, aunque sigue siendo uno de los problemas de salud sin resolver y  de las enfermedades peligrosas en las comunidades no privilegiadas y en los países en desarrollo [ 9-24]. Aproximadamente 20 millones de casos de tuberculosis activa entre los 5,1 mil millones de la población mundial fueron identificados, resultando en 3 millones de muertes. El 95% de los pacientes con tuberculosis están en el mundo en desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud, la tuberculosis causa 1,81 millones de muertes en Asia cada año, sobre todo en adultos, entre 15 y 59 años [2, 5, 20, 21]. El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) predijo que el número de nuevos diagnósticos de tuberculosis activa en todo el mundo aumentará de 7,5 millones a 11,8 millones al año. La incidencia de la enfermedad aumentará de 143 a 173 por 100.000 habitantes.  Las muertes por tuberculosis subirián  de 2.5 a 3.5 millones o más por año entre 1990 y 2010 [2, 5, 21, 22, 29].

 En la actualidad hay una epidemia masiva de AIDs [29]. Las estadísticas indican que la población infectada por el VIH ascendió a 42 millones en 2006, y entre ellos la muerte anual de 25 millones [20]. En muchos países en desarrollo, particularmente en el África subsahariana, la tuberculosis se combina con la enfermedad del VIH, "el dúo maldito". Debido a que el VIH deshabilita y destruye los linfocitos tímicos y los macrófagos tisulares que son la principal defensa del cuerpo contra la tuberculosis, haciendo que las personas VIH positivas sean extremadamente susceptibles a la enfermedad infecciosa. La tuberculosis es la infección oportunista más común y más virulenta asociada con la enfermedad del VIH.
Por lo tanto, el número de casos de tuberculosis notificados se ha duplicado o incluso se ha triplicado entre 2001 y 2003 debido a la propagación del VIH / SIDA [21], aunque hay buenas noticias de la disminución de la tendencia de la enfermedad por el VIH y el uso de VIH- Inhibidores de la proteasa [22]. En los pacientes VIH-negativos, aproximadamente el 3 al 5% de la tuberculosis es esquelética, mientras que en los pacientes VIH-positivos alrededor del 60% de los casos afectan al hueso [20, 22]. El mismo fenómeno ocurre en los otros pacientes inmunocomprometidos inducidos iatrogénicamente. Aparte de la propagación del VIH / SIDA, el reciente resurgimiento de las variantes quimiorresistentes de mycobacterium tuberculosis, en particular, plantea nuevas amenazas y ha suscitado preocupaciones en todo el mundo [2, 5, 21, 22]. Por lo tanto, tanto las autoridades sanitarias como los médicos que se ocupan de los tratamientos han sido presionados por esta información. Tomados en conjunto, estos datos indican la necesidad de prepararse para una reaparición de la tuberculosis espinal en los próximos años. Un hecho conocido es que la infectividad de la tuberculosis en los pacientes VIH positivos es menor que la de los pacientes VIH negativos, aunque la tasa de positividad de la prueba cutánea de Mantoux en el diagnóstico es menor en los pacientes VIH positivos que en los pacientes VIH negativos [2, 20]. , 22].

La recién desarrollada terapia antirretroviral altamente activa y remedios de inmunopotenciación podría contribuir en gran medida en el control de los pacientes VIH-positivos con tuberculosis espinal [22]. Nuestra opinión es que el uso profiláctico de la isoniazida para los pacientes VIH-positivos será otra medida alternativa más rentable para frenar el resurgimiento de la tuberculosis espinal que la triple quimioterapia después de la infección tuberculosa. La alta prevalencia de tuberculosis entre aquellos con un bajo conteo de linfocitos T CD4 subraya la importancia de la detección de la tuberculosis activa antes de comenzar la terapia preventiva anti-tuberculosa y antes de la terapia antirretroviral [15]. El diagnóstico de tuberculosis activa debe excluirse antes de la terapia preventiva con isoniazida. La vigilancia continua de la resistencia a la isoniazida es esencial. La información más destacable es que en los pacientes VIH-positivos con tuberculosis osteoarticular el 30% es la médula espinal [13]. Estas estadísticas indican una vez más la necesidad de prepararse para un resurgimiento de la tuberculosis espinal en los próximos años. Antes de discutir los temas controvertidos, el desarrollo de la gestión de la tuberculosis espinal se revisará brevemente.

Los objetivos en la gestión han cambiado significativamente durante los últimos dos siglos como resultado de avances rápidos y notables en la ciencia [7, 8, 10, 11, 14]. En la era pre-antibiótica, la curación se logró sólo en el 25% de los pacientes, y el resto murió de tuberculosis  glándular  miliar o tuberculosis. Se pensó una vez que la demanda de los pacientes para la prevención y la corrección de la deformidad espinal era un lujo. Incluso en los años setenta, el objetivo primordial de la administración era salvar la vida de los pacientes mediante la curación de la enfermedad más que la prevención y / o la corrección de la deformidad, y los cirujanos de la época no tenían soluciones para satisfacer la demanda estética del paciente. Creció gradualmente y se hizo más intensa desde principios de los años ochenta [8, 9]. Los fármacos antituberculosos cambiaron el destino de los pacientes y hicieron la cirugía más segura [9, 13, 14]. Pronto se dio cuenta de que los agentes quimioterapéuticos específicos solos podrían curar no sólo la tuberculosis activa, sino que también ayudó a la recuperación de la parálisis [3, 5]. El tratamiento quirúrgico se reservó para: 1) fracaso de la terapia farmacológica, 2) recrudecimiento de la enfermedad, 3) paraplejía de Pott que no se resolvió después de 4-6 semanas de quimioterapia, y trastornos respiratorios agudos, 4) compromiso de la médula espinal , 5) otras complicaciones. En la gestión de la tuberculosis espinal todavía ha habido alrededor de 10 temas polémicos que deben ser resueltos en los próximos años. Se discutirán en orden las cuestiones polémicas pendientes de resolución y pendientes en el manejo de la tuberculosis espinal.


I - ESCENARIO   . No ha habido un sistema de estadificación universalmente aceptado [8, 10, 20, 21]. La estadificación debe ser práctica en el manejo de la enfermedad. Para clasificar las etapas de la enfermedad se utilizaron términos como "temprano" y "tardío", "temprano" y "avanzado", y "cifóticos" y "no cifóticos". Sobre la base del sitio y el grado de destrucción del cuerpo vertebral y la gravedad de la deformidad, la tuberculosis espinal también fue puesta en escena. Todos los terminos clínicos introducidos  previamente  para la estadificación de la enfermedad no podría satisfacer a los médicos [9, 10, 22]. Oguz et al clasificación terapéutica [23] también no superar las desventajas de Kumar [11], Metha et al [10] y Moon et al [21]. "Sus clasificaciones eran bastante arbitrarias". No cubrieron los casos de afectación del elemento posterior y no definieron la complicada tuberculosis espinal que requirió tratamiento quirúrgico [17]. Oguz et al. Presentaron casos ilustrativos en la puesta en escena de la gestión. Sin embargo, los sitios de la lesión fueron diferentes; Tipo I en tuberculosis lumbar y tipo II y III fueron tuberculosis toracolumbar. La aplicación clínica de esta clasificación aún no se ha explorado completamente.

II - EDAD E INMUNIDAD La tuberculosis de la columna vertebral se encuentra más frecuentemente en la población anciana en la que se sabe que el sistema inmunitario está debilitado [3, 8, 9]. Es una información muy importante para los clínicos que la supresión de médula ósea inducida iatrogénicamente se relaciona con la inmunidad humoral, mientras que la enfermedad por VIH se relaciona con los linfocitos T dependientes de la inmunidad del timo . Los dos sistemas interactúan de maneras complejas. Si uno o más defectos congénitos o adquiridos están presentes en las defensas inmunitarias específicas o no específicas de una persona, surge una diversidad de trastornos, que se caracteriza principalmente por una mayor susceptibilidad a una amplia gama de infecciones y cuyas consecuencias incluyen a menudo graves agudos, Recurrente y crónica. Por lo tanto, el estudio inmunológico es esencial en los pacientes ancianos con infección [22].


III - DIAGNÓSTICO Con una incidencia creciente de tuberculosis de todo tipo en todo el mundo, los médicos deben ejercer un alto índice de sospecha para lograr un diagnóstico definitivo temprano [17, 20]. Sin embargo, el diagnóstico definitivo del 100% es todavía imposible a pesar de las metodologías diagnósticas avanzadas. Además, las tasas de diagnóstico erróneo deben reducirse para aumentar la precisión diagnóstica. La recomendación de los autores es que el estudio inmune debe ser incluido para comprobar la condición física de los pacientes para el diagnóstico preciso y mejor atención de los pacientes [22]. Cuando se observa la destrucción del disco y / o de la placa terminal con hinchazón de los tejidos blandos circundantes en los radiogramas en el momento del examen inicial, se debe sospechar la infección espinal como la primera probabilidad. Las lesiones causadas por M. tuberculosis en los AID van desde el granuloma caseoso hasta la reacción inflamatoria crónica no específica sin necrosis (más frecuentemente la última). Por lo tanto, el estudio citológico del aspirado debe ser una práctica rutinaria para el diagnóstico precoz; Citología, frotis bacteriano y cultivo. Por lo tanto, es importante aplicar tinción ácido-rápido en lesiones inflamatorias no específicas para descartar la infección por M. tuberculosis para los tejidos obtenidos. Técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que utiliza la muestra de tejido es una de las técnicas de diagnóstico más avanzadas, incluyendo la sensibilidad bacteriana de drogas [18, 22].

IV - MANEJO Hoy en día vivimos en una era de la enfermedad del VIH y la creciente incidencia de la tuberculosis resistente a los medicamentos en todo el mundo. Así que debemos saber más sobre la condición física de los pacientes, el comportamiento micobacteriano, los agentes quimioterapéuticos y el régimen de prescripción. Las medidas, incluida la quimioterapia de observación directa (DOT), para maximizar el cumplimiento de la terapia, especialmente en los niños, son de suma importancia. Un régimen de tratamiento adecuado y una adherencia consistente a la medicación son importantes para cualquier tratamiento antiinfeccioso para asegurar una actividad antimicrobiana adecuada y para disminuir el riesgo de resistencia a fármacos.

Quimioterapia Se sabe que la quimioterapia con fármacos actualmente disponibles es altamente eficaz en la tuberculosis extrapulmonar e incluso en los pacientes con infección por VIH concomitante [11, 19]. Los problemas controvertidos en la quimioterapia son: 1) la fórmula de la combinación de fármacos, 2) la duración de la administración del fármaco, 3) el mejor y más temprano tiempo de evaluación de la eficacia del fármaco, 4) los criterios de evaluación apropiados y precisos de la respuesta farmacológica a largo plazo,     5) el momento adecuado para reformular la fórmula inicial de quimioterapia para pacientes lentos o inadecuados y no respondedores (cepa resistente). Cuando se adopta una cierta fórmula quimioterapéutica aceptada para la gestión para cualquier paciente, la cuestión es la posibilidad de que cada paciente responda de una manera similar o diferente para los agentes quimioterapéuticos; Esto se debe a la diferente gravedad de la enfermedad con diferentes cepas bacterianas y diferentes condiciones físicas. Un "régimen aceptado" en sí no es la fórmula estándar que es aplicable a cada paciente, y no descalifica a otros. Sin embargo, aparentemente un régimen aceptado ha sido bien recibido por la mayoría de los clínicos como el estándar. Se informó que la quimioterapia de corta duración de 6-9 meses y la quimioterapia intermitente para la tuberculosis no esquelética eran tan eficaces como los regímenes de larga duración de 12-18 meses [16, 18]. Por otra parte, según Ramachandran et al. 62,5% (5 de 8 pacientes) de los pacientes que tenían un régimen de 6 meses recayeron, pero no se observó recaída en 30 pacientes que recibieron quimioterapia durante 9 meses [26]. Los actuales autores rutinariamente adoptó un régimen de 12 meses [17, 22]. La fórmula de la quimioterapia se debe cambiar para los no respondedores. La modificación del régimen es esencial para los pacientes con deterioro clínico grave, en particular el inicio de la paraparesia o el comportamiento adverso de la paraparesia existente o la extensión radiográfica clara de la enfermedad espinal. En estos casos deben sospecharse las dos categorías de condiciones, como la combinación inadecuada de resistencia a fármacos y fármacos. También puede aparecer un diagnóstico erróneo. Como medida para los no respondedores, tenemos que adherir a la fórmula inicial después del aumento de la dosis durante 3-4 semanas. Si esta medida falla, la fórmula de quimioterapia debe cambiarse: los cambios de combinación de fármacos y el cambio de 3- a un régimen de 4 fármacos [21]. El régimen de tratamiento inadecuado y el incumplimiento por parte de los pacientes fueron la razón más común para la aparición de cepas resistentes a los fármacos de la tuberculosis. La tuberculosis multirresistente se define en base a la resistencia a dos fármacos: isoniazida y rifampicina. La administración de fármacos para la tuberculosis resistente es muy compleja. Se debe buscar la mejor experiencia disponible. Nunca agregue un solo fármaco a un régimen defectuoso, ya que crea una condición ideal para el desarrollo de la resistencia a la nueva medicación.

Según los científicos de la OMS en 2004, aproximadamente el 80% de las super-cepas en Europa oriental y Asia central se informa que tienen resistencia a 3-4 fármacos [2]. Como medida preventiva para la resistencia a los fármacos, el uso consistente de 2 o más agentes eficaces es, por lo tanto, esencial [19, 20, 22]. La resistencia a los fármacos generalmente refleja el fracaso del tratamiento para elegir un régimen apropiado que incluya la dosificación y / o para asegurar la adherencia al tratamiento (Tabla I). Como solución, el tratamiento debe iniciarse con al menos dos fármacos eficaces a los que el paciente nunca ha estado expuesto. Para los pacientes que recibieron un tratamiento incompleto con múltiples fármacos en el pasado, se había utilizado un tratamiento inicial con 9 fármacos hasta que se obtuvieron resultados de sensibilidad. En general, para cuidar al paciente con resistencia a fármacos primaria y secundaria se debe utilizar una combinación de tres en lugar de dos bactericidas en un régimen óptimo. La cirugía tiene un papel en el tratamiento de la tuberculosis multirresistente cuando la infección está suficientemente localizada para ser susceptible de resección. El manejo intensivo de casos, incluyendo quimioterapia directamente observada, monitoreo de adherencia y revisión médica periódica para asegurar el tratamiento apropiado para cada paciente, debe ser sostenido para prevenir la resistencia adquirida a los fármacos. Según el autor principal actual (MSM), la resistencia a los fármacos del Mycobacterium tuberculosis en muchos casos se ha asociado con mutaciones genéticas discretas: la resistencia a rifampicina se debió a mutaciones localizadas que ocurren en una pequeña región de un gen de ARN polimerasa (rPOB) y ciproploxacina - y cepas resistentes a la estreptomicina han tenido mutaciones localizadas a regiones de la girasa A (Gyr A) y ribosomal proteínas SR (rPSL) genes [17]. Por último, como solución para las cepas resistentes a múltiples fármacos, es esencial el desarrollo de nuevos compuestos antituberculosos (Tabla I). También la inmunoterapia adyuvante puede tener un papel en el tratamiento exitoso de los pacientes inmunocomprometidos con tuberculosis. Para la terapia de oxígeno hiperbárico de tuberculosis latente, los autores actuales deben recomendar el fármaco vasodilatador (PGE1, limfraster alfadex, PGE2: Opalmon®) y los bloqueadores del TNF-a  Despiertan los bacilos latentes y hacen efectiva la quimioterapia, porque los bacilos latentes no responden a ningún fármaco sensible [21]. Pirazinamida se informó a matar a una población de bacilos tuberculosis semidormant que no son afectados por otros   agentes antituberculosos [20, 21]. ?

Manejo quirúrgico La tuberculosis espinal complicada denota la deformidad espinal relacionada con la enfermedad y / o la afectación neurológica, aunque no fue claramente definida por nadie. La quimioterapia por sí sola no puede corregir la deformidad que surge de la destrucción ósea y articular. Por lo tanto, a pesar de la disponibilidad de tratamientos conservadores eficaces, los procedimientos quirúrgicos siguen asumiendo un papel importante en el manejo de la complicada complicación de la tuberculosis espinal [13 - 16, 18]. Es nuestra opinión actual que la cirugía sólo para los casos avanzados con las deformidades severas debe ser una cosa del pasado. Por lo tanto, los residuos como la deformidad, el déficit neurológico y las enfermedades de las articulaciones tardías adyacentes relacionadas con la deformidad deben ser minimizados por el mejor manejo. Cuatro condiciones de tuberculosis espinal - lesión tuberculosa, absceso frío, paraplejía y deformidad espinal - pueden ser manejados por varios procedimientos quirúrgicos cuando está indicado. La cirugía tiene varias ventajas. Sin embargo, se recuerda que la cirugía puede contribuir al tratamiento sólo en caso de residuo mínimo, pero no puede normalizar completamente la columna vertebral enferma. Los cirujanos de Hong Kong subrayaron que la fusión quirúrgica es esencial para la cicatrización de la tuberculosis espinal, y si la fusión no se ha logrado algunos de esos casos son intratables [15, 19, 20]. Nuestra visión es que la cirugía radical anterior en adultos para obtener la curación a través de la fusión intercorporal no se justifica en todos los casos (Fig. 1, 3), porque la fusión espontánea puede obtenerse por la quimioterapia sola, y también la curación de la enfermedad se puede obtener sólo a través de la Quimioterapia y no por cirugía sola. La cura también se puede obtener sin fusión. La fusión quirúrgica por sí sola no puede curar la enfermedad sin quimioterapia, mientras que puede estabilizar el segmento infectado. La fusión es beneficiosa, pero no es esencial que tenga lugar en cada paciente.

Bloque cifótico.   La columna vertebral después de la fusión anterior en los niños puede proporcionar la estabilidad, pero no es esencialmente  deseable  ya que acelera el progreso de la cifosis tuberculosa durante el crecimiento [1, 23, 25, 26]. La cifosis tuberculosa residual sobre ciertos grados más tarde conduce a la enfermedad de las articulaciones adyacentes secundaria a la hiperlordosis compensatoria en los segmentos móviles superior o inferior. Nuestra opinión reciente sobre la cifosis residual aceptable es que debe ser inferior a 10 ° para restablecer y / o mantener la alineación sagital normal y, por tanto, para evitar o reducir la enfermedad del segmento adyacente tardío (Fig. 1, 2, 4, 5) . ? Cirugía de instrumentación.    La corrección y / o estabilización posteriores auxiliadas por instrumentos bajo la cubierta de la quimioterapia para la cifosis tuberculosa leve flexible puede realinear la columna vertebral enferma, mantener su estabilidad, detener el progreso de la cifosis y acelerar la curación de la enfermedad. La cirugía vertebral correctiva y estabilizadora instrumentada es también más eficaz en la cifosis progresiva aguda y se establece una cifosis no rígida. Sin embargo, la cirugía de instrumentación posterior no se recomienda en la tuberculosis cervical temprana para la cual el manejo como la inmovilización del chaleco halo o la cirugía radical anterior están disponibles como tratamiento alternativo. Sin embargo, para la columna dorsolumbar cifótica flexible con destrucción de la columna anterior, la instrumentación posterior corrige y estabiliza el segmento enfermo, mientras que produce un hueco óseo en la columna anterior que debe ser reconstruida por injerto en su pilar  anterior [15,16] (Figura 5). De lo contrario la instrumentación posterior fallará tarde o temprano. Las controversias relacionadas con el uso de biomateriales estabilizadores como la jaula (malla)   y / o el instrumento en el foco infectado para estabilizar el segmento enfermo internamente existían en la cirugía radical anterior (Fig. 2). Sin embargo, este no es el caso en la tuberculosis ósea, mientras que esto es obviamente inadecuado en pacientes VIH-positivos. La razón es que los pacientes VIH-positivos son susceptibles a una variedad de otras infecciones oportunistas [19]. La instrumentación de anclaje posterior para la cifosis tuberculosa  pediátrica puede contribuir a la corrección de la cifosis a través de la detención del crecimiento de la columna posterior cuando el sistema se aplica antes de la edad de 10-11 años [16, 19].

Nuestra visión reciente sobre la necesidad de restaurar la alineación anatómica del segmento espinal enfermo es que es esencial no sólo para la cosmesis espinal sino también para la prevención de la enfermedad del segmento adyacente después de la cicatrización fusionada de los segmentos enfermos (Fig. 4, 5 ). ? Cirugía correctiva para la cifosis severa cicatrizada La demanda estética ha sido muy alta en pacientes jóvenes no parapléjicos con deformidad espinal severa, para los cuales el desarrollo de un procedimiento quirúrgico seguro y eficaz ha sido esencial para atender las quejas del paciente [13,16,19]. La cifosis tuberculosa cicatrizada en la infancia gradualmente empeora, y finalmente será  severamente  mal alineada  en la edad adulta. También el cordón se deforma, se presenta   isquémico, y menos móvil. El cordón se encuentra atrapado en el estrecho canal hipoplásico deformado y se adhiere a la duramadre [18]. Por lo tanto, si la cirugía correctiva está planeada sólo por razones estéticas, no se recomienda rutinariamente para la cifosis severa  el abordaje   Neurologíco  debido al alto riesgo de lesión neurológica, particularmente por encima de T11. Existen varios procedimientos quirúrgicos que van desde procedimientos de una sola etapa a múltiples etapas para la deformidad tuberculosa rígida severa; La osteotomía de cuña de cierre posterior, el procedimiento de decancelación y la espondilectomía hemi o total se incluyen en los procedimientos operativos de una sola etapa. En resumen, el manejo quirúrgico de la cifosis rígida severa con anatomía neural distorsionada es desafiante y peligroso con altas tasas de complicaciones, aunque la corrección es posible. Por lo tanto, el procedimiento más seguro debe elegirse sobre la base individual que está más familiarizado con el cirujano tratante.
PARAPLEGIA VERTEBRAL  - POTT El tratamiento debe proporcionarse sobre la base de las 4 principales causas de paraplejia: compresión del cordón 1) absceso y tejido de granulación, 2) secuestro, 3) borde óseo posterior del cuerpo de la vértebra y / o fragmento óseo retropulsado al nivel de la cifosis, y 4) canal óseo estrecho de la columna vertebral deformada por encima del nivel de la cifosis. Hay dos enfoques para el tratamiento: conservador médico y quirúrgico. Lenta progresión paraplegia causada por el absceso y el tejido de granulación en la primera etapa puede ser manejado eficazmente por la quimioterapia sola [15, 16, 19]. Sin embargo, la cirugía de descompresión de emergencia es obligatoriamente indicada cuando el paciente presenta dificultad respiratoria agravante debido a un enorme absceso prevertebral que comprime la traquea y / o compresión del cordón por absceso por encima del nivel C4. La estabilización instrumentada posterior de la columna vertebral enferma sola sin descompresión directa se encuentra efectiva cuando hay paraplejía de inicio agudo con  datos neurologicos  de empeoramiento rápido secundaria a la compresión del cordón por absceso (Figura 6), mientras que la descompresión directa para la parálisis debida a fibrosis peridural, compresión crónica Por sequestrum, hueso retropulsado y el canal estrecho es la prioridad. En resumen, los autores actuales consideran que la cirugía de instrumentación posterior sola para la paraplejía de inicio agudo puede acelerar la recuperación neurológica sin drenaje directo de abscesos mediante la estabilización de un segmento enfermo inestable. En general, para la paraplejía asociada con la cifosis tuberculosa activa o cicatrizada, la elección primaria de la cirugía es la descompresión y no es la corrección de la deformidad. Por lo tanto, el manejo quirúrgico de los parapléjicos de Pott con cifosis rígida severa debe limitarse principalmente a la cirugía de descompresión sola, y la corrección de la deformidad no debe combinarse debido a la condición neurológica muy precaria.

VI - RESPUESTA BACTERIANA A LOS IMPLANTES Y A LA QUIMIOTERAPIA Es vital comprender bien la naturaleza de la Mycobacterium tuberculosis y es importante conocer la respuesta bacteriana a los implantes de biomateriales y la quimioterapia. La tuberculosis espinal es una enfermedad bacilar . Mycobacterium tuberculosis en la lesión se presenta siempre en forma planctónica y se reproduce muy lentamente. Produce moléculas mínimas de adhesión y limo, y ocasionalmente se vuelve inactivo por agotamiento gradual de oxígeno y / o isquemia. Por lo tanto, M. tuberculosis tiene menos afinidad para adherirse al biomaterial. Así, el biomaterial en la lesión tuberculosa se puede utilizar con seguridad, y no sirve como nidus para la perpetuación de la infección tuberculosa. También debido a la velocidad de replicación relativamente lenta de la quimioterapia de micobacterias administrada intermitentemente es tan eficaz como se da diariamente. Las bacterias también se adhieren menos al titanio que al acero inoxidable en la lesión, porque el titanio tiene una superficie de óxido menos electroquímicamente activa en comparación con el acero inoxidable que tiene una mayor energía libre superficial (> 40mN / m) y, Y el tejido que compite por la superficie del biomaterial. Por lo tanto, el titanio se puede utilizar con mayor seguridad en el sitio infectado que los otros implantes metálicos. Sin embargo, en los pacientes VIH positivos el uso de cualquier biomaterial en los focos infectados es obviamente inadecuado, porque los pacientes son susceptibles a una variedad de otras infecciones oportunistas [20]. Se deduce que los implantes de acero inoxidable en los casos de infección espinal no deben utilizarse para la estabilización de la columna infectada [22].

VII - EXTENSIÓN DE LA ESTABILIZACIÓN INSTRUMENTADA Y TIEMPO APROPIADO DE DESMONTAJE DEL INSTRUMENTO La instrumentación multi-segmento proporciona una mejor estabilización espinal, mientras que inmoviliza los segmentos móviles normales y puede posteriormente provocar que estos segmentos se endurecen y degeneren. Por lo tanto, los autores actuales recomendaron rutinariamente para quitar el instrumento de fijación después de la fusión intercorporal sólida en aproximadamente postoperatorio 9-12 meses para removilizar los segmentos instrumentados no fusionados [18, 23]. También en los últimos 20 años los actuales autores, basados ​​en sus experiencias personales, realizaron sólo el segmento corto de estabilización instrumentada posterior con o sin fusión anterior para preservar segmentos móviles no afectados. Para los niños con un grado inaceptable de cifosis, los instrumentos de fijación posterior deben mantenerse hasta la madurez de crecimiento para obtener la corrección gradual del crecimiento por el efecto de anclaje de los instrumentos. Con la detección precoz de la enfermedad a través de un sistema nacional de encuestas, institución de quimioterapia estrictamente supervisada y técnicas quirúrgicas mejoradas, los pacientes con deformidad espinal raramente se verán en un futuro próximo. Los pacientes parapléjicos pueden ser bien manejados con un mínimo de residuos si se logra un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz. En conclusión, la tuberculosis espinal será conquistada con el conocimiento científico, la quimioterapia y las habilidades quirúrgicas actualmente disponibles. Los agentes quimioterapéuticos son claramente conocidos por ser las armas claves más potentes para curar la tuberculosis, y la cirugía es definitivamente la complementaria. Por lo tanto, la tuberculosis espinal es esencialmente una condición médica, mientras que la intervención quirúrgica tiene un papel cuando la enfermedad causa complicaciones estructurales y neurológicas en su progreso. Los problemas hasta ahora no resueltos en su gestión serán nuestra tarea futura.


Ningún beneficio de ninguna forma ha sido o será recibido de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este manuscrito.

 

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Focus Infections in Spinal Surgery9 8
Professor Myung-Sang Moon received his MD from Seoul National University, Seoul, Korea, and is currently the director of Spine Center, Cheju Halla General Hospital, Jeju, and also Chair Professor Emeritus of Department of Orthopedic Surgery, Catholic University of Korea, Seoul, Korea.  Currently he is the President of the International Society of Musculoskeletal Infection and Soft Spinal Stabilization. He has been the President of the Korean Orthopedic Association and Korean Society of Spine Surgery. Moreover he has been president of the Spine Section of Asia Pacific Orthopedic Association (APOA) and is now Honorary Patron of the Neurospine Surgeon’s Association of India. He is serving on the Editorial Board of Spine, Clinical Biomechanics, Journal of Orthopedic Science, Journal of Orthopedic Surgery, Journal of Musculoskeletal Research, Indian Journal of Orthopedics, Neurology of India, Journal of Spinal Surgery, and has been editorial member of International Orthopedics and European Spine Journal. He has authored numerous publications on spinal infection, particularly of spinal tuberculosis, and is a well-known orthopedic spine surgeon, and one of the tuberculosis of the spine specialists worldwide. His areas of expertise are in adult spinal reconstructive surgery and general orthopedics.
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