INFECCIONES

Infecciones

La espondilodiscitis es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la brucelosis

Brucellar spondylodiscitis

M. Zileli*, A. Ebeoglu Ege University Faculty of Medicine, Department of Neurosurgery, Izmir, Turkey *
ORIGINAL ARTICLE
Abstract: Spondylodiscitis is among the most frequent and serious complications of brucellosis, and the lumbar spine is the most frequently involved region. This report describes the clinical characteristics of 37 cases and discusses the management problems of brucellar spondylodiscitis.
Keywords: spondylodiscitis, spine infection, brucellosis, granulomatous infectio

Resumen: La espondilodiscitis es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la brucelosis y la columna lumbar es la región más frecuentemente afectada. Este informe describe las características clínicas de 37 casos y discute los problemas de manejo de la espondilodiscitis brucelar.

INTRODUCCIÓN La brucelosis es una zoonosis de distribución mundial, la más frecuente en los países mediterráneos, el Medio Oriente y América Latina [1]. La Espondilodiscitis brucelar es relativamente común en algunas partes del mundo. Es endémica y sigue siendo un problema de salud pública en estas regiones. En realidad es una infección sistémica, causada por bacterias intracelulares llamadas brucella [1]. La infección puede involucrar muchos órganos y tejidos tales como los sistemas gastrointestinal y hematopoyético. La columna vertebral es el sitio más común de compromiso musculoesquelético, seguido de las articulaciones sacroilíacas [2]. El agente infeccioso fue identificado por primera vez por Bruce en 1887 de un paciente que murió en la isla de Malta [3]. Entonces fue llamada "fiebre de Malta". La enfermedad es causada por pequeños cocobacterias intracelulares facultativos gramnegativos, no móviles, del género Brucella: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis y Brucella bovis son las variantes del bacilo [4]. Brucella melitensis es el agente más común en Turquía entre los animales, especialmente las ovejas y las cabras [5, 6]. Las series de espondilo- distitis  por brucelosis no son grandes, y provienen mayoritariamente de países mediterráneos [7, 8, 9]. La espondilodiscitis brucelar es una enfermedad endémica en áreas de ganadería ovina. El consumo de productos lácteos es la fuente de infección. También está extendida entre los agricultores, los veterinarios y los criadores de animales como una enfermedad de profesionales.

I - PARTICIPACIÓN CLÍNICA La infección por brucelosis puede propagarse hematógena a todos los tejidos y órganos. Puede implicar el sistema locomotor, el sistema gastrointestinal, el sistema cardiovascular, el sistema neurológico, el sistema respiratorio, el sistema hematopoyético y el sistema genitourinario. La espondilitis es una de las formas más graves de la infección brucelar, y las complicaciones neurológicas por afectación espinal, como el absceso epidural y la radiculoneuritis, la mielitis o la neuropatía desmielinizante, son las principales causas de morbilidad relacionadas con esta enfermedad infecciosa [10, 11, 12] . Brucellar
La espondilitis afecta principalmente a la vértebra lumbar, seguida por la intervención torácica y cervical [13, 14, 15, 16]. La espondilodiscitis puede estar acompañada de absceso paravertebral y / o epidural, que puede imitar una hernia discal [17]. Sin embargo, los abscesos paravertebrales y paraspinales causados por la brucelosis son bastante raros [18, 19].

II - DIAGNOSTICO Los retrasos en el diagnóstico y tratamiento pueden conducir a importantes complicaciones neurológicas y vasculares en los pacientes [20]. El cultivo de bacterias es la mejor opción de todas las pruebas diagnósticas. En la enfermedad sistémica, la búsqueda de bacterias podría hacerse en muestras tomadas de médula ósea, hígado, LCR, líquido articular y sangre [21]. PCR es otra técnica de diagnóstico con muy alta sensibilidad [22]. Sin embargo, las pruebas serológicas pueden ayudar al diagnóstico sin recibir una biopsia con sensibilidad aceptable. La prueba de aglutinación de Brucella es la más frecuentemente utilizada y las titulaciones hasta 1/160 indican una infección brucelar y aumentan durante el período de infección. Otras pruebas serológicas son la prueba de Rose-Bengala, la prueba de Coombs anti-brucella (> 1/320) y la prueba ELISA la más específica.

III - RADIOLOGÍA La radiografía directa no mostrará ningún deterioro antes de que se desarrollen cambios significativos. Al estrecharse en el espacio discal, se pueden observar espuelas osteofíticas en el período tardío (pico del loro), osteólisis de las placas terminales o cuerpos vertebrales adyacentes aunque no es específico para la espondilodiscitis brucelar. Cambios similares con alguna destrucción ósea también pueden observarse en tomografías computarizadas. Las imágenes de RM son la mejor opción para el diagnóstico radiológico con lesiones en la placa terminal y cambios en el espacio discal característicos de cualquier discitis piógena. En las imágenes ponderadas en T2 hay una intensidad de señal aumentada de las placas de disco y de extremo, mientras que en las imágenes ponderadas en T1 hay una señal baja en las placas finales [5] (Fig. 1-4). La RM desempeña un papel importante en el diagnóstico y el seguimiento, ya que es más sensible que otros métodos de imagen y tiene un lugar importante en la identificación de las formaciones paravertebrales y epidurales [14, 20]. En una serie de 22 pacientes, Bozgeyik et al [23] han encontrado que en la mayoría de los pacientes sólo había una afectación vertebral; Todos los pacientes tuvieron mejoras en los vértices y en los discos. Sin embargo, la afectación de los tejidos blandos se encontró en 8 pacientes; Formación de abscesos en 3; Extensión peridural en 4; Prominencia del ligamento longitudinal posterior en 5; Y la compresión de raíz en 2 casos. En la espondilo- disciscite brucelar, los hallazgos patológicos de la RM son evidentes aproximadamente 1 mes después del inicio de los síntomas clínicos [13].  La espondilitis brucelar puede confundirse con otras enfermedades que afectan a la vértebra, especialmente con la tuberculosis [6]. Aunque muchos hallazgos clínicos y radiológicos son similares, existen diferencias entre la espondilodiscitis tuberculosa y brucelar en el proceso diagnóstico. Turunc et al [6] han examinado las diferencias clínicas y observado un número significativamente mayor de microorganismos aislados y una tasa significativamente mayor de pacientes con fiebre alta entre los pacientes de espondilodiscitis brucelares. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis presentaron una tasa significativamente mayor de insuficiencia renal crónica acompañante, síntomas constitucionales, abscesos de psoas, antecedentes de tuberculosis, alta tasa de sedimentación, compromiso de elementos posteriores y / o tratamiento quirúrgico [6].

IV - TRATAMIENTO En general, el tratamiento médico es suficiente en la mayoría de los casos. Los antibióticos sensibles a la infección brucelar son tetraciclinas, aminoglicosidas, rifampicina, TMP-SMX y chinolonas (oflaxocin, ciproflaxocin).
Combinaciones  Las combinaciones se utilizan con frecuencia. Tetraciclina 4x500 mgr durante 6 semanas y Streptomycine 1 gm / día durante 3 semanas es una buena combinación. Doxiciclina + Rifampicina, o Doxiciclina + Estreptomicina también pueden combinarse. Dado que las tasas de recaída son aparentemente altas, la quimioterapia debe continuar durante al menos 8 semanas.


V - INDICACIONES QUIRÚRGICAS La cirugía no es necesaria en la mayoría de los casos. Sin embargo, está indicado en caso de: 1) déficits neurológicos progresivos a pesar del tratamiento médico 2) inestabilidad. Los criterios radiológicos de inestabilidad son: - Más de un 50% de pérdida de la altura del cuerpo vertebral - Deformidad cifótica hasta 11 grados en la columna cervical (C), hasta 20 grados en la columna toracolumbar (TL) 3) Ausencia del diagnóstico bacteriológico.


VI - SERIE CLÍNICA En un período de quince años entre 1994 y 2008, se trató a 37 pacientes con espondilodiscitis brucelosis (24 varones, 13 mujeres, edad: entre 21-75 y edad media 55). La mayoría de los pacientes tenían antecedentes de fiebre antes de quejarse de su columna vertebral. Todos los pacientes tenían "dolor axial" (dolor de espalda o cervical) y 11 pacientes tenían dolor radicular, unilateral (4 pacientes) o bilateral (7 pacientes). Ocho pacientes tuvieron debilidad motora, que se presentó como paraplejía (1 caso), paraparesia (1 caso), paresia de un pie solamente (3 casos), paresia de ambos pies (2 casos) o hemiparesia en un paciente con infección cervical. Veintinueve pacientes no tuvieron implicación motora. Los principales síntomas clínicos y los protocolos de tratamiento se muestran en la Tabla II del Articulo Original  ( ver articulo original) . Aunque las pruebas serológicas fueron positivas, se realizó una biopsia con aguja para comparar estos resultados con los hallazgos de RM y confirmar que hubo casos de espondilodiscitis entre los pacientes de nuestra clínica que tenían serología brucelosa positiva pero tenían infecciones piógenas. En sólo 10 pacientes los especímenes de biopsia se correlacionaron con el diagnóstico de Brucelosis. Tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), proteína C reactiva, recuento de leucocitos, prueba de Rose-Bengala, aglutinación de Brucella.

Para el análisis de seguimiento del efecto del tratamiento. En todos los pacientes se realizó una RM con contraste IV. La infección se localizó en la columna lumbar en 24 pacientes (en la mayoría de los casos, a niveles de disco L3-4, L4-5 y L5-S1), la columna torácica en 10 pacientes (principalmente a nivel de disco T9-10) y la columna cervical En 3 pacientes (C3-4, C4-5, C5-6-7 nivel de disco) (Tabla III). Aunque brucelosis cervical es una condición bastante rara [15, 16], tuvimos tres casos en esta serie. La enfermedad premórbida se detectó en 17 pacientes. Dieciséis pacientes tenían diabetes mellitus tipo II y un paciente que sufría de una enfermedad reumatoide estaba bajo tratamiento inmunosupresor. El agente más común de la espondilodiscitis en esta serie es brucella melitensis. Los anticuerpos Brucella melitenses con un título de prueba de aglutinación de Wright son de 1/320 en promedio; 5 pacientes tenían 1/80 y 6 pacientes 1/640. La prueba de Rose Bengala fue dos veces positiva en promedio. La ESR fue entre 25 y 120 (media 79,6). CRP estaba entre 2 y 48 (media 14,1). Aunque hemos hecho el diagnóstico sobre la base de las pruebas de aglutinación, la PCR también se puede utilizar para un diagnóstico rápido [22]. En la brucelosis aguda, se recomienda prescribir una terapia combinada de doxiciclina más aminoglucósidos o rifampicina durante 6 semanas [24]. Los pacientes con enfermedad focal, como la espondilitis, pueden requerir ciclos más largos de antibióticos, dependiendo de la evolución clínica. En una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, el tratamiento más preferido fue doble o triple regímenes incluyendo un aminoglucósido [25]. Nuestra política es administrar estreptomicina (1 g / día) durante 3 semanas, tetraciclina (2 g / día) y rifampicina (600 mg / día) durante al menos 8 semanas con un seguimiento de 6 meses. Si la ESR, los signos clínicos y radiológicos no disminuyeron durante este período, el tratamiento se había ampliado a 12 a 24 semanas. Todos los pacientes con déficits neurológicos tenían absceso epidural espinal o tejido de granulación. Se administró tratamiento médico a todos los pacientes. Veintiocho pacientes han sido tratados con tratamiento antibiótico solamente. La eficacia del tratamiento se confirmó mediante valores más bajos de ESR y títulos disminuidos de anticuerpo brucella. Nueve pacientes han sido sometidos a cirugía. La razón de la cirugía fue la descompresión por déficit neurológico (3 casos) o dolor ciático severo (1 caso), o descompresión y fusión por déficit neurológico e inestabilidad (3 casos) o fusión debida a  Inestabilidad (2 casos). Los niveles fueron lumbar (6 casos), torácica (1 caso) y cervical (2 casos). De forma similar a la espondilodiscitis tuberculosa, la cirugía de fusión instrumentada también puede realizarse en pacientes con espondilo- distitis brucelar [26]. El dolor axial había desaparecido en todos los pacientes después del tratamiento. La debilidad motora había mejorado en 4 de 10 pacientes con paresia. Sólo un paciente con paraplejía, T9-10 absceso epidural y discitis no mejoró después de la cirugía. Los valores de ESR y CRP han disminuido después de 4 a 6 semanas de tratamiento con antibióticos.
CONCLUSIONES La espondilodiscitis es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la brucelosis y la columna lumbar es la región más frecuentemente afectada. El tratamiento médico se administra a todos los pacientes. La eficacia del tratamiento se confirma por la disminución de los valores de ESR y los títulos de anticuerpos brucella. En las áreas endémicas, la espondilodiscitis brucelar puede ser la etiología del dolor de espalda. En la brucelosis crónica, particularmente en pacientes ancianos que presentan dolor de espalda o sensibilidad, se debe sospechar la afectación vertebral. La diferenciación de la espondilodiscitis brucelar de otros tipos de espondilodiscitis es posible a través de la radiología y los hallazgos clínicos. El tratamiento principal de la brucelosis de la columna vertebral es conservador, a saber, la terapia antimicrobiana. La intervención quirúrgica se reserva para la biopsia, deterioro neurológico severo o inestabilidad espinal.

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