En  alguno de los múltiples simposios  realizados en Europa en el año 2012   El Dr. C.Villas  ,  abrió la sesión con una presentación sobre el Valor  de la Medicina  Basado en Evidencias

El Valor de la Medicina  Basada en Evidencia

Esta sesión fué moderado por D. Kaech (Suiza), C. Villas (España) y G. Guizzardi (Italia)


C. Villas, abrió la sesión con una presentación sobre el valor Basado en Evidencias de los Estudios Meta-Analíticos sobre Estenosis Espinal. En primer lugar, insistió en que la cirugía de la columna lumbar no se podía aprender unicamente  de la literatura . Como ejemplo, citó el tratamiento del dolor de pierna sin compresión versus compresión radicular sin dolor en las piernas. En tales casos, la interpretación de los síntomas es difícil. El Prof. Villas presentó un estudio de la literatura sobre los criterios diagnósticos y la diferenciación entre dolor de piernas y espalda. Esto le llevó a describir las indicaciones para la fusión.    Incluso con resultados satisfactorios, se recomienda precaución al interpretarlos y compararlos. Un gran número de artículos muestran numerosas imágenes y, entre ellas, hallazgos de imágenes patológicas sin dolor.

¿Significa esto que operamos imágenes?

La conclusión de C.  Villas fue que los cirujanos deben explicar su decisión, el examen (diferencia entre dolor de espalda y radicular) y sus resultados.


Entonces fue el turno de F. Pellisé para abordar la cuestión de MBE en el tratamiento quirúrgico del dolor lumbar (DL). En primer lugar, afirmó que el 85% de los pacientes podrían ser clasificados como  que sufren de DL no específica  si   aislado o asociado a dolor en las piernas. Añadió que todavía había que definir los síntomas radiculares. En el caso de la compresión, él abogaría por la cirugía más bien que el cuidado conservador. Sin embargo, según la literatura, a los 2 años, no hay diferencia de resultados entre pacientes operados y no operados. Además, las nuevas tecnologías endoscópicas no mejoran los resultados y aumentan el número de complicaciones. En caso de estenosis también, los mismos resultados se obtienen con tratamiento no quirúrgico o cirugía (con o sin fusión); Mientras que en la espondilolistesis la administración de manejo  conservador parece preferible. Debe observarse entre paréntesis que en los pacientes con degeneración de disco lumbar, la discografía no es fiable en la identificación del generador de dolor.


El Dr. Pellisé citó un Estudio del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido sobre el dolor lumbar crónico que muestra los mismos resultados en el grupo de tratamiento quirúrgico y conservador. Como es difícil sacar conclusiones firmes, sería preferible evitar la cirugía y, por tanto, las complicaciones quirúrgicas. En un estudio sueco sobre diferentes técnicas para tratar la DL crónica, la fusión circunferencial dio mejores resultados que la fusión postero-lateral. Mientras que, se alcanza un resultado mejor con un separador intersomático  si utiliza el hueso en vez de los dispositivos metálicos  de Titanio o de Fibra de Carbono . Lo mismo ocurre con las prótesis de disco. En general, estos datos recientes sugieren que cualquiera que sea la estrategia de tratamiento, el resultado será similar. Por lo tanto, no hay evidencia clara sobre lo que el cirujano debe hacer.


El último orador de esta sesión fue Jean Dubousset quien formuló la pregunta provocativa:

"¿La medicina basada en la evidencia es beneficiosa para el paciente y la sociedad?"

La evaluación de los resultados médicos se basa supuestamente en pruebas. Pero las únicas pruebas que preocupan a los pacientes son si la enfermedad se ha curado o al menos, si su estado mejoró. Las razones para el impulso de MBE  son económicas y éticas, y las personas que están bien dispuestos hacia MBE  son el sector público, la industria, los profesionales del derecho, los laboratorios de investigación, los profesionales médicos y a veces los pacientes.      El co-inventor del sistema  CD  de instrumentos  otorgó  ó proporciono el beneficio  de  que la MBE  puede ser valiosa en la patología quirúrgica, aunque surgen dificultades por el hecho de que cada paciente es único y un cirujano nunca realiza exactamente la misma cirugía para la misma enfermedad en dos pacientes diferentes. Según el Prof. Dubousset, la  MBE  también puede ser útil para evaluar la eficacia de un nuevo fármaco, por ejemplo en oncología, siempre que estos estudios sean científicamente rigurosos. Sin embargo, no puede ser utilizado como un "argumento en conflicto" en el estudio de los procedimientos quirúrgicos. Otro inconveniente de MBE  es que se basa en "estadísticas", a menudo combinando diferentes sistemas de puntuación. Además, los cuestionarios son a menudo terminados no por el paciente sino por toda la familia. En cambio, el Profesor Dubousset sugiere utilizar la técnica  envolvente antes de la primera visita y cada entrevista de seguimiento. Los estudios multicéntricos son inadecuados para evaluar una opción quirúrgica ya que varía de un cirujano a otro. El Profesor Dubousset recomendaría un estudio monocéntrico con un investigador independiente y competente. El sesgo máximo se observa en los metanálisis donde los errores  estan contenidos  dentro de cada artículo. Por último, una mejor comprensión de enfermedades tan complejas como el dolor de espalda baja no se puede lograr con MBE , sino sólo a través de la investigación. El problema es que nunca es el mismo paciente, el mismo cirujano o exactamente la misma técnica. Y la relación entre el paciente y el médico es   Algo que no puede ser "medido". Como conclusión, el Prof. Dubousset anima a los cirujanos a utilizar preferentemente


  "Medicina basada en la observación".

 

 

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