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NASS Clinical Guidelines – Degenerative Lumbar Spinal Stenosis

 

Metodología de Desarrollo de la Directriz   para el desarrollo de un estudio .   Tomado  de las " DIRECTRICES  CLINICAS  PARA LOS CUIDADOS MULTIDISCIPLINARIOS DE LA COLUMNA  DE LA NASS"

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.      

La  Sociedad Americana  de Cirugía de Columna  (NASS)  por su siglas en Ingles   ha adoptado niveles estandarizados de evidencia (Apéndice B) y grados de recomendación (Apéndice C) para ayudar a los profesionales a entender fácilmente la fuerza de la evidencia y recomendaciones dentro de las pautas. Los niveles de evidencia van desde el Nivel I (ensayo controlado aleatorio de alta calidad) hasta el Nivel V (consenso de expertos). Los grados de recomendación indican la solidez de las recomendaciones formuladas en la guía basada en la calidad de la literatura.
 
Grados de Recomendación:

A: Buena evidencia (estudios de Nivel I con hallazgos consistentes) a favor o en contra de recomendar la intervención.
 
B: Prueba justa (estudios de nivel II o III con resultados consistentes) para o en contra de recomendar la intervención.
 
C: Evidencia de mala calidad (estudios de nivel IV o V) para o en contra de recomendar la intervención.
 
I: Pruebas insuficientes o contradictorias que no permiten una recomendación a favor o en contra de la intervención.


 
El Journal of Bone and Joint Surgery, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, la Ortopedia Clínica y la Investigación Relacionada, la revista Spine y la Sociedad Ortopédica Pediátrica de Norteamérica también han adoptado los niveles de evidencia y los grados de recomendación implementados en la guía.
 
Al evaluar los estudios en cuanto a los niveles de evidencia para esta guía, el diseño del estudio se interpretó como establecer sólo un nivel potencial de evidencia. Como ejemplo, un estudio terapéutico diseñado como un ensayo controlado aleatorio sería considerado un posible estudio de nivel I. El estudio se analizaría más adelante en cuanto a qué tan bien se implementó el diseño del estudio y las deficiencias significativas en la ejecución del estudio se utilizarían para degradar los niveles de evidencia para las conclusiones del estudio. En el ejemplo citado anteriormente, las razones para degradar los resultados de un potencial  ensayo controlado aleatorio de Nivel I  a un estudio de Nivel II incluirían, entre otras posibilidades, un estudio insuficiente (muestra del paciente demasiado pequeña, variación demasiado alta), aleatorización inadecuada o enmascaramiento de Las asignaciones de grupo y la falta de medidas de resultado validadas.

Además, varios estudios fueron revisados ​​varias veces para responder a diferentes preguntas dentro de esta guía. La forma en que se formuló una pregunta podría influir en la forma en que un estudio fue evaluado e interpretado en cuanto a su nivel de evidencia para responder a esa pregunta en particular. Por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio revisado para evaluar las diferencias entre los resultados de pacientes tratados quirúrgicamente versus pacientes no tratados con estenosis espinal lumbar podría ser un estudio terapéutico de nivel I bien diseñado e implementado. Sin embargo, este mismo estudio podría clasificarse como una prueba pronóstica de nivel II si los datos para los controles no tratados se extrajeron y se evaluaron pronósticamente.
 
Proceso de Desarrollo de la Guía

* Paso 1: Identificación de las preguntas clínicas.  Se pidió a los participantes de la guía entrenados que presentaran una lista de preguntas clínicas que la pauta debería abordar. Las listas se recopilaron en una lista maestra, que luego se distribuyó a cada miembro con la solicitud de que clasificaran independientemente las preguntas en orden de importancia para consideración en la directriz. Las preguntas más altamente clasificadas, según lo determinado por los participantes, sirvieron para enfocar la pauta.
 
* Paso 2: Identificación de los grupos de trabajo.  Se asignaron equipos multidisciplinarios a los grupos de trabajo y se les asignaron preguntas clínicas específicas. Debido a que NASS se compone de especialistas quirúrgicos, médicos y de intervención, es imprescindible para el proceso de desarrollo de la guía que una sección representativa de la membresía NASS se representa en cada grupo. Esto también ayuda a asegurar que el potencial de sesgos inadvertidos en la evaluación de la literatura y la formulación de recomendaciones se minimice.
 
* Paso 3: Identificación de los términos y parámetros de búsqueda.  Uno de los elementos más cruciales del análisis de evidencia para apoyar el desarrollo de recomendaciones para el cuidado clínico apropiado es la búsqueda bibliográfica exhaustiva. Una evaluación exhaustiva de la literatura es la base para la revisión de las pruebas existentes y la formulación de recomendaciones basadas en la evidencia. A fin de asegurar una búsqueda exhaustiva de la literatura, NASS ha instituido un protocolo de búsqueda de literatura (Apéndice D) que se ha seguido para identificar la literatura para la evaluación en el desarrollo de la guía. De acuerdo con el Protocolo de búsqueda de literatura, los miembros del grupo de trabajo han identificado los términos y parámetros de búsqueda apropiados para dirigir la búsqueda bibliográfica.
 
Las estrategias de búsqueda específicas, incluidos términos de búsqueda, parámetros y bases de datos buscadas, se documentan en los apéndices (Apéndice E).
 
* Paso 4: Finalización de la búsqueda bibliográfica.  Después de que cada grupo de trabajo identificó términos / parámetros de búsqueda, la búsqueda bibliográfica fue implementada por un bibliotecario médico / investigador, de acuerdo con el Protocolo de búsqueda de literatura. Siguiendo estos protocolos se asegura que las recomendaciones de NASS (1) se basen en una revisión exhaustiva de la literatura pertinente; (2) se basan realmente en una estrategia de búsqueda uniforme y completa; Y (3) representan las mejores pruebas de investigación disponibles actualmente. NASS mantiene un historial de búsqueda en EndNote, ™ para uso futuro o referencia.
 
* Paso 5: Revisión de los Resultados de la Búsqueda / Identificación de la Literatura para Revisión.  Los miembros del grupo de trabajo revisaron todos los resúmenes obtenidos de la búsqueda bibliográfica e identificaron la literatura que revisarían para abordar las preguntas clínicas de acuerdo con el Protocolo de búsqueda de literatura. Los miembros identificaron las mejores pruebas de investigación disponibles para responder a las preguntas clínicas específicas. Es decir, si la literatura de nivel I, II y / o III está disponible para responder a preguntas específicas, el grupo de trabajo no estaba obligado a revisar los estudios de nivel IV o V.
 
* Paso 6: Análisis de Evidencia.  Los miembros desarrollaron de forma independiente tablas de evidencia que resumían las conclusiones del estudio, identificando fortalezas y debilidades y asignando niveles de evidencia. Con el fin de controlar sistemáticamente los sesgos potenciales, al menos dos miembros del grupo de trabajo revisaron cada artículo seleccionado y asignaron de manera independiente los niveles de evidencia a la literatura utilizando los niveles de evidencia NASS. Cualquier discrepancia en el puntaje ha sido abordada por dos o más revisores. El nivel de consenso (el nivel sobre el cual dos tercios de los revisores estaban de acuerdo) fue entonces asignado al artículo.
 
Como último paso en el proceso de análisis de la evidencia, los miembros identificaron y documentaron las lagunas en la evidencia para educar a los lectores de las guías sobre dónde falta evidencia y ayudar a guiar la investigación adicional necesaria por NASS y otras sociedades.
 
* Paso 7: Formulación de Recomendaciones Basadas en Evidencias e Incorporación de Consenso de Expertos Los grupos de trabajo mantuvieron reuniones cara a cara para discutir las respuestas basadas en evidencia a las preguntas clínicas, los grados de recomendaciones y la incorporación del consenso de expertos. El consenso de expertos se ha incorporado únicamente cuando las pruebas de nivel I a IV son insuficientes y el grupo de trabajo ha considerado que se justifica una recomendación. La transparencia en la incorporación del consenso es crucial y todas las recomendaciones consensuadas hechas en esta guía claramente indican que las pruebas de Nivel I-IV son insuficientes para apoyar una recomendación y que la recomendación se basa únicamente en el consenso de expertos.
 
Proceso de Desarrollo del Consenso.  La votación de las recomendaciones de la guía se realizó usando una modificación de la técnica del grupo nominal en la cual cada miembro del grupo de trabajo clasificó de forma independiente y anónima una recomendación en una escala que varía de 1 ("extremadamente inapropiada") a 9 ("extremadamente apropiada"). El consenso se obtuvo cuando al menos el 80% de los miembros del grupo de trabajo clasificó la recomendación como 7, 8 o 9. Cuando no se alcanzó el umbral del 80%, se llevaron a cabo hasta tres rondas de discusión y votación para resolver los desacuerdos. Si después de estas rondas no se resolvieron los desacuerdos, no se adoptó ninguna recomendación. 

Después de que se establecieron las recomendaciones, los miembros del grupo de trabajo desarrollaron el contenido de la guía, abordando la literatura que apoya las recomendaciones.
 
* Paso 8: Presentación del Anteproyecto de Directrices para las Directrices de Revisión / Comentario se presentaron al Comité de Directrices Clínicas, al Director del Consejo de Cuidados Clínicos y al Panel Asesor para su revisión y comentarios. El Panel Asesor está compuesto por representantes de medicina física y rehabilitación, medicina / manejo del dolor, cirugía ortopédica, neurocirugía, anestesiología, reumatología, psicología / psiquiatría y la práctica familiar. Las revisiones de las recomendaciones se consideraron para su incorporación sólo cuando se basaban en una preponderancia de pruebas de nivel apropiado.
 
* Paso 9: Presentación para la aprobación de la Junta.  Después de incorporar cualquier revisión basada en la evidencia, los borradores fueron preparados para la revisión y aprobación de la Junta de NASS. Las ediciones y revisiones de las recomendaciones y cualquier otro contenido se consideraron para su incorporación sólo cuando estaban justificadas por una preponderancia de pruebas de nivel apropiado.
 
*Paso 10: Presentación para el endoso, la publicación y el Centro Nacional de Intercambio de Información (NGC).  Inclusión Después de la aprobación del Consejo de NASS, las pautas fueron programadas para su publicación, presentadas para su aprobación a todas las sociedades apropiadas y presentadas para su inclusión en el Centro Nacional de Información sobre Normas (NGC, por sus siglas en inglés). No se realizaron revisiones en este momento del proceso, pero los comentarios se han guardado y se guardarán para la siguiente iteración.
 
* Paso 11: Identificación y Desarrollo de Medidas de Desempeño.  Las recomendaciones serán revisadas por un grupo experimentado en el desarrollo de medidas de desempeño (por ejemplo, el Consorcio de Médicos de AMA para Mejoramiento de Desempeño) para identificar aquellas recomendaciones suficientemente rigurosas para el desarrollo de medida. Todas las especialidades médicas relevantes involucradas en el desarrollo de la guía y en el consorcio serán invitadas a colaborar en el desarrollo de medidas de rendimiento basadas en la evidencia relacionadas con el cuidado de la columna vertebral.
 
Esta guía será probada experimentalmente entre los especialistas en cuidado de la columna vertebral y los médicos de atención primaria por un año después de la publicación. Los resultados de la prueba piloto se considerarán para informar el futuro desarrollo de la guía.
 
* Paso 12: Revisión y proceso de revisión.  Las recomendaciones de la guía serán revisadas cada tres años por un equipo multidisciplinario entrenado por EBM y revisadas según sea apropiado sobre la base de una revisión y evaluación exhaustivas de la literatura pertinente publicada desde el desarrollo de esta versión de la guía.

Uso de los acrónimos A lo largo de la pauta, los lectores verán muchos acrónimos con los cuales pueden no estar familiarizados. Un glosario de acrónimos está disponible en el Apéndice A.
 
Nomenclatura para tratamiento médico / intervencionista A lo largo de la pauta, los lectores verán que lo que tradicionalmente se ha denominado cuidado "no operatorio", "no quirúrgico" o "conservador" ahora se conoce como "atención médica / intervencionista". Pretende abarcar el tratamiento farmacológico, fisioterapia, terapia de ejercicios, terapia manipuladora, modalidades, diversos tipos de estimuladores externos e inyecciones.

 

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