LUMBOSACRO

LUMBOSACRO

Posterior Dynamic Stabilization of the Lumbar Spine
Serkan İnceoğlu, PhD
Cleveland Clinic Spine Institute

Resumen

Este manuscrito fue preparado para reunir la información actual sobre las características biomecánicas y los resultados clínicos de los tres principales dispositivos de estabilización dinámica lumbar posterior. El concepto de estabilización dinámica se hizo popular con el aumento de los informes que muestran resultados pobres y complicaciones de las cirugías de fusión en el tratamiento del dolor de espalda. Este manuscrito analizó tres estudios publicados sobre tres sistemas dinámicos de estabilización de la columna lumbar para proporcionar información breve sobre los beneficios y deficiencias del concepto, diseños actuales de implantes y técnicas de evaluación. En consecuencia, la estabilización dinámica es una técnica alternativa prometedora para la fusión que requiere una comprensión más detallada de los mecanismos del dolor de espalda, cinemática de la columna vertebral normal y degenerada e indicaciones para el uso de implantes para mejores resultados clínicos.

Introducción

El dolor de espalda ha sido reportado como la causa más frecuente de limitación de la actividad de las personas menores de 45 años. Según los registros de la Sociedad Norteamericana de la Columna, el 80% de las personas mayores de 30 años experimentará dolor de espalda. Mientras que el dolor de espalda continúa creciendo como una epidemia, nuestra comprensión de los mecanismos del dolor de espalda es todavía demasiado limitada. La inestabilidad espinal de los cambios degenerativos en el disco con espondilolistesis posterior, anquilosis y estenosis neuroforaminal puede inducir dolor de espalda. La fusión se ha considerado como el tratamiento estándar para las enfermedades espinales dolorosas. En 2001, 126.000 procedimientos de fusión espinal lumbar se realizaron en los Estados Unidos según los registros de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS). Sin embargo, los resultados a largo plazo de la fusión para el alivio del dolor no han sido tan exitosos como se esperaba inicialmente. La fusión de los segmentos espinales se ha demostrado tanto biomecánica como clínicamente para alterar la transferencia de carga y cinemática de la columna vertebral, lo que podría conducir a un aumento de la morbilidad por dolor relacionado con la degeneración en los niveles adyacentes al sitio de fusión a largo plazo. 1-7) También se ha informado de osteopenia relacionada con el dispositivo cuando la fusión está acompañada por dispositivos de fijación interna. La excesiva rigidez del constructo de fijación podría causar un efecto de protección contra el estrés en el sitio de fusión que produce resorción ósea y no unión (8-9). Aunque se ha creído que el movimiento anormal del segmento espinal causado por cambios degenerativos es responsable del  Dolor y es una indicación para la fusión, los estudios clínicos retrospectivos han mostrado una falta de correlación entre la aparición de artrodesis sólida y mejoría en el alivio del dolor (10-12). De manera similar, se ha informado que algunos pacientes que han sido sometidos a descompresión combinada con artrodesis tienen buenos o excelentes resultados del alivio del dolor incluso cuando se observa pseudoartrosis. Recientemente, la carga anormal se ha considerado una causa posible para el dolor en vez del movimiento anormal como en la analogía de la "piedra en el zapato" por Mulholland y Sengupta. Como consecuencia, la "preservación del movimiento", " Estabilización dinámica "y" estabilización blanda "se han discutido recientemente como una alternativa a la fusión de la columna lumbar para el tratamiento de enfermedades espinales dolorosas. Se han desarrollado varios diseños constructivos, es decir, semirrígidos y dinámicos que eliminan los potenciales efectos deletéreos de los sistemas de fijación rígidos (14-16). La idea detrás del diseño de sistemas dinámicos es la de prevenir Pérdida de hueso al permitir un movimiento limitado y proporcionar carga fisiológica manteniendo la postura natural en la columna lumbar. Ha habido muchos intentos de desarrollar implantes para la estabilización dinámica en Europa. Muchos de estos diseños de implantes impulsados ​​por la curiosidad desarrollados en la lucha por encontrar una alternativa a la artrodesis espinal no se hicieron populares debido a la falta de evidencia biomecánica y clínica para su eficacia. Entre todos los implantes, este manuscrito analizará tres importantes dispositivos de estabilización dinámica para la columna lumbar que sobrevivieron al mercado ortopédico, siendo utilizados comúnmente en Europa y en transición a los EE.UU.

Estudio 1: Estabilización dinámica de la columna lumbar y sus efectos en los segmentos adyacentes: un experimento in vitro Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, Claes L, Wilke HJ. J Spinal Disord Tech. 2003; 16: 418 - 433.
Este estudio investigó el rango de movimiento (ROM) del segmento de la columna lumbar instrumentado con el sistema dinámico de neutralización (Dynesys, Centerpulse Orthopedics Ltd., Winterthurt, Suiza) y un dispositivo de fijación interna rígido tradicional y comparó los efectos biomecánicos del Xación en niveles adyacentes. (16) Los investigadores obtuvieron seis espinas lumbares humanas cadavéricas (L2-5) de donantes con el rango de edad de 33-59. Después de la limpieza y la incrustación, los especímenes se ensayaron bajo pura carga momentánea. Cada espécimen se cargó hasta 10 Nm en flexión / extensión, flexión lateral izquierda / derecha, rotación en sentido horario / antihorario sin carga axial. Después de las pruebas intactas, se aplicó un modelo de defecto al nivel L3-4, que implicó disección del ligamento supraspinoso, ligamento interspinoso, ligamento flácido, tenotomía de las cápsulas facetarias y nucleotomía. A continuación, los especímenes se instrumentaron con el sistema Dynesys a nivel L3-4 y se probaron de nuevo. Los mismos especímenes se ensayaron también con el fijador rígido en su lugar después de la retirada del sistema de Dynesys. En extensión, el Dynesys bajó la ROM de la espina desestabilizada al nivel de la columna vertebral intacta, pero era más alta que la del fijador rígido. En flexión, tanto el Dynesys como el fijador bajaron drásticamente el ROM de la columna desestabilizada muy por debajo del nivel de la columna vertebral intacta. En la flexión lateral, la ROM de la construcción de Dynesys era mayor que la de la construcción fijadora, pero ambas eran inferiores a la de la columna intacta. En la rotación axial, la ROM de la columna desestabilizada fue mayor que la de la columna vertebral intacta, incluso cuando se instrumentó con el sistema de Dynesys. El fijador mostró una ROM menor que la espina intacta en rotación. Los análisis mostraron un efecto nulo o ligero de estabilización en las ROM de los segmentos de movimiento superior e inferior para ambos tipos de dispositivos en todos los movimientos.
Análisis El sistema Dynesys se compone de cuatro tornillos pediculares, dos cordones de tereftalato de polietileno de conexión y dos espaciadores de uretano de policarbonato que alojan las cuerdas. El sistema proporciona una banda de tensión posterior y fulcro para el segmento de movimiento para limitar el movimiento sagital en cierta medida. (19) Este estudio biomecánico demostró que el sistema de Dynesys era capaz de proporcionar una estabilidad considerable a la columna desestabilizada que apoyaba un estudio previo. ) Sin embargo, contrariamente a las expectativas iniciales, la ROM de la columna instrumentada
Estaba muy por debajo de la columna vertebral intacta (de hecho, cerca de la instrumentación rígida), excepto la extensión. Además, la construcción era más móvil que la columna intacta en rotación, y todavía no está claro si la calidad del movimiento sigue siendo similar a la de la columna vertebral intacta.

Estudio 2: Estabilidad multidireccional del sistema Graf Strauss PJ, Novotny JE, Wilder DG, Grobler LJ, Pope MH. Espina. 1994; 19: 965 - 972.
Información Los investigadores evaluaron la contribución biomecánica del sistema Graf al rango de movimiento del segmento de movimiento desestabilizado comparado con el de la columna vertebral intacta.32 Obtuvieron 13 segmentos de movimiento (siete L2-3 y seis L45) y los prepararon para pruebas Limpieza e incrustación. Los especímenes se ensayaron en compresión, flexión y rotación bajo la carga de momento puro de 10 Nm usando un aparato de prueba de seis grados de libertad personalizado. Después de la prueba intacta, los especímenes se desestabilizaron mediante una laminectomía total que incluía la retirada de elementos posteriores y la facetectomía parcial, instrumentada con el sistema Graf (Saff Co., París, Francia) y probada nuevamente. La instrumentación del sistema Graf fue la siguiente: se colocaron tornillos pediculares lateralmente en ambos niveles del segmento de movimiento. Los pares de tornillos superior e inferior en los lados izquierdo y derecho se acoplaron usando dos bandas elásticas que podrían llevar cargas de tracción. Las bandas fueron pretensadas durante la implantación restaurando la postura lordótica espinal. Los resultados mostraron que la desestabilización provocó un aumento significativo de la intensidad de la RAM en extensión flexión-extensión (aproximadamente 17-25% de la intacta) y rotación (aproximadamente 40-50% de la intacta) pero no en flexión lateral. La estabilización con el sistema Graf causó una fuerte disminución en el movimiento de los segmentos espinales, que estaba por debajo del nivel intacto en flexión-extensión y flexión lateral. En rotación, la ROM de la muestra instrumentada fue inferior a la de la desestabilizada pero ligeramente superior a la de la intacta.
Análisis La ligamentoplastia de Graf es un "sistema de estabilización blanda" introducido por primera vez a la cirugía de columna por Henry Graf a principios de los años 90 y se ha utilizado en Europa y Japón. El dispositivo fue diseñado para restaurar la postura lordótica natural de la columna lumbar y la flexión límite. A pesar de las amplias aplicaciones clínicas, el análisis biomecánico del sistema es limitado. Este experimento analizó los cambios en la ROM en la flexión sagital y lateral, así como la rotación bajo carga momentánea pura. Dado que el diseño del estudio no implicó instrumentación rígida como control, es difícil comparar la fl exibilidad de la columna después de instrumentado con el sistema Graf. En los resultados los autores no intentaron analizar Flexión y extensión por separado. Hubo una disminución significativa en la ROM acumulada en el plano sagital después de que las espinas fueran instrumentadas; Sin embargo, no se menciona cómo el movimiento de flexión y extensión se vio afectado por este cambio. El grado de pretensado de las bandas elásticas de Graf durante la instrumentación no estaba claramente justificado. La recomendación técnica del fabricante exigía una tensión de 40-60 N, pero probablemente estaba relacionada con las propiedades mecánicas de la banda y no tenía en cuenta las consideraciones específicas del paciente. Por lo tanto, es posible colocar la columna vertebral en hiperlordosis y precargar las facetas. Si es así, esto eliminará la zona neutra de extensión, que podría causar la sobrecarga de la articulación facetaria. Apoyando esta idea, Wild et al demostraron que la reducción de la extensión (aproximadamente el 30%) fue menor que la de la flexión (aproximadamente 60%) después de la instrumentación de la columna intacta con el sistema Graf (20). La columna instrumentada se extendió parcialmente antes de la prueba de extensión.

Estudio 3: Efectos de un implante espinoso sobre la cinemática de los niveles instrumentado y adyacente y sobre la columna lumbar Lindsey DP, Swanson KE, Fuchs P, Hsu KY, Zucherman JF, Yerby SA. Espina. 2003; 28: 2192 - 2197.
Información  Los investigadores obtuvieron siete espinas lumbares cadavéricas (L2-5) y las probaron en flexión, extensión, flexión lateral y rotación. Las espinas se probaron intactas y después de la instrumentación con un implante interespinoso (X Stop, SFMT, Concord, CA, EE.UU.) (21) Se aplicó un momento de flexión de 7,5 Nm junto con una carga de compresión de 700 N. El implante se colocó a nivel L3-4 perforando la poción anterior del ligamento interespinoso cuando la columna estaba en una posición ligeramente flexionada. Se recolectaron datos de movimiento intervertebral y desplazamiento de carga. Los resultados mostraron que el dispositivo causó una pérdida de lordosis lumbar desplazando ligeramente la posición neutra (aproximadamente 2 °) a la posición flexionada. El dispositivo disminuyó notablemente la ROM tanto en la flexión como en la extensión con la reducción de la extensión que bordea el significado estadístico (p> 0,052). No hubo cambios significativos en la ROM en flexión lateral y rotación axial. La cinemática de los niveles adyacentes parecía permanecer sin afectar desde la colocación del implante excepto por la disminución de la ROM de la L4-5 en extensión.
Análisis El implante X Stop ha sido diseñado para limitar la extensión y aumentar el espacio neuroforaminal para descomprimir el tejido neural. El experimento mostró que el dispositivo proporcionó una reducción notable tanto en extensión como en flexión. La inversión  Los investigadores utilizaron dos cargas independientes, es decir, un momento de flexión y carga de compresión, de una manera combinada para simular el patrón de carga in vivo de la columna lumbar. Se sabe que los segmentos de movimiento lumbar están sujetos a cargas de compresión y momentos de flexión combinados in vivo (22), y este concepto se aplicó primero a la instalación de pruebas in vitro con una carga seguidora que elimina el pandeo (23,24). La carga de compresión en la mayoría de las vértebras superior e inferior. A pesar de la lucha de imitar las condiciones de carga in vivo, una preocupación acerca de utilizar dicho diseño de carga en este experimento es la pérdida de la postura natural de los especímenes después de la instrumentación con los implantes interespinosos causando un desplazamiento de la carga de compresión hacia la zona de flexión. Esta preocupación se refleja en el cambio abrupto en la ROM sagital. Aunque el implante X Stop está diseñado para reducir la extensión y no tiene ninguna característica de diseño para evitar la flexión, hubo una reducción importante en la in-flexión de la ROM. Esta reducción no puede explicarse completamente por el cambio de postura neutra, es decir, la zona neutra de la columna intacta, ya que la flexión máxima obtenida en la columna instrumentada también se redujo. Esto se debió probablemente al desplazamiento anterior en el eje de rotación instantáneo causado por la pérdida de lordosis y la carga de compresión que induce la extensión durante las pruebas de flexión. (24) Estos resultados podrían haber sido diferentes en un diseño de carga momentánea pura. En general, los niveles adyacentes parecían no ser afectados por la instrumentación con la única excepción de la extensión en el nivel L4-5. Los autores comentaron que una disminución en el movimiento adyacente no era clínicamente significativa ya que los efectos deletéreos degenerativos de la fusión en los niveles adyacentes eran generalmente causados ​​por el aumento del movimiento. Aunque esta hipótesis puede ser correcta, todavía necesita ser probada y este hallazgo, de hecho, plantea un flag sobre el cambio en la calidad del movimiento y la transferencia de carga.

Síntesis El concepto de la estabilización dinámica de la columna lumbar se inició a partir de la insatisfacción con los resultados de la cirugía de fusión para el tratamiento del dolor de espalda. El dolor de espalda es causado por alteración del movimiento espinal y la carga de los cambios degenerativos en el disco y las articulaciones facetarias. Se ha demostrado que la degeneración del disco causa cambios dramáticos en la distribución de la presión asociada con el dolor. (25) Por lo tanto, los cirujanos han buscado un tratamiento alternativo para el dolor de espalda degenerativo permitiendo cierto movimiento pero restaurando la carga natural del disco. Sin embargo, los mecanismos de dolor relacionados con la transferencia de carga en la columna vertebral no se conocen bien. Los principales inconvenientes de los dispositivos de estabilización dinámica radican en la falta de conocimiento de la carga natural específica del paciente de la columna vertebral. Además, las ambigüedades en las indicaciones para este tratamiento y las estrategias apropiadas de evaluación in vitro son controversias adicionales. Éstos explican los resultados clínicos conflictivos y la falta de extension en  Investigaciones biomecánicas en la literatura. Tres dispositivos dinámicos de estabilización lumbar posteriores analizados en este manuscrito se han basado en tres principios diferentes: X Stop reduce la lordosis y limita la extensión, la ligamentoplastia Graf restaura la lordosis y limita la flexión y Dynesys restaura la lordosis y limita tanto la extensión como la flexión. Las tres modalidades para el manejo quirúrgico del dolor de espalda tienen ventajas y desventajas. Sin embargo, nuestra comprensión actual de la biomecánica relacionada con el dolor es muy limitada y conduce a la diversidad en la investigación traslacional. El sistema de Dynesys parecía tener cierto éxito en restaurar la cinemática de la espina desestabilizada. Sin embargo, la selección cuidadosa del paciente se hace imperativa porque presenta debilidad en la estabilización de la rotación axial. El dimensionamiento de los espaciadores es también esencial en la cinemática del dispositivo. Debido a que introduce un fulcro en el segmento de movimiento, puede cambiar la calidad del movimiento en el segmento. (26) Por lo tanto, la evaluación in vitro de los sistemas dinámicos es importante. Los investigadores del primer estudio informaron que el movimiento de los segmentos adyacentes no cambiaba ni en la instrumentación rígida ni en la dinámica y afirmó que se debía a que el protocolo de prueba controlado por carga no permitía una diferencia en el movimiento del segmento adyacente antes y después del instrumentación. Se sugirió que una prueba controlada por desplazamiento mostraría la diferencia esperada. Panjabi et al. Desarrollaron un protocolo de pruebas híbridas para la prueba de instrumentaciones dinámicas en las que las pruebas instrumentadas se realizaron de una manera controlada por desplazamiento usando los datos de ROM obtenidos de ensayos intactos previos llevados a cabo bajo un esquema de control controlado por carga (27,28) Si cualquiera de estos escenarios de carga representará la vida diaria de un paciente después de la cirugía se desconoce. Los autores apoyaron sus hallazgos con un análisis previo de análisis de elementos finitos que sugiere que no hay cambios en las tensiones en los discos adyacentes; Sin embargo, hay informes en la literatura que no están de acuerdo con estos resultados. (1,6) Debido a la limitada información proporcionada por experimentos in vitro, también se realizaron estudios clínicos para observar la eficacia in vivo a largo plazo de los Dynesys dispositivo. Un estudio prospectivo multicéntrico que evaluó la efectividad del sistema de Dynesys fue informado por primera vez por Stoll et al en 2002. (29) Los investigadores operaron en 83 pacientes con condiciones segmentarias inestables combinadas principalmente con estenosis espinal y con discopatía degenerativa o hernia discal . Se evaluaron pacientes con edad media de 58,2 (26,8 a 85,3) años con dolor, función y datos radiológicos preoperatorios y postoperatorios, con un tiempo medio de seguimiento de 38,1 (11,2 a 79,1) meses. El estudio sugirió que el sistema de Dynesys era seguro y eficiente para el tratamiento de la columna lumbar inestable. Los resultados mostraron una mejoría en la escala de dolor comparando las evaluaciones pre y postoperatoria. Sin embargo, también se informaron varias complicaciones, como aflojamiento de tornillo y degeneración de segmento adyacente.
La observación de las complicaciones de nivel adyacente estaban en conflicto con las razones de diseño iniciales del dispositivo; Sin embargo, los investigadores señalaron la ambigüedad de si las complicaciones del segmento adyacente estaban realmente relacionadas con la implantación o la progresión natural de la enfermedad. Otra investigación clínica sobre el sistema Dynesys se realizó para analizar los resultados del tratamiento de 50 pacientes, retrospectivamente. La edad media de los pacientes fue de 50 años (30 a 80 años) y 31 tuvieron al menos dos años de seguimiento. Los pacientes operados con el sistema de Dynesys tenían degeneración de disco, estenosis o espondilosis e inestabilidad asociada con dolor neurogénico, dolor radicular y / o dolor de espalda crónico. Cuatro de los 50 pacientes (ocho por ciento) tuvieron cirugías de revisión que incluían la extirpación del sistema de Dynesys y la colocación de un sistema de fijación rígido causado por el aflojamiento del tornillo. En el seguimiento de dos años de los 31 pacientes, el 67% de los problemas de espalda se registraron como "resueltos / mejorados" y el 33% se registraron como "inalterados / peores", mientras que el 64% La calidad general de vida fue calificada como "mejorada" en 50%, "sin cambios / peor" en 50%.     Dynesys se ha desarrollado y utilizado clínicamente desde 1994 en Europa. Ha entrado recientemente en los EE.UU. y todavía está bajo investigación. A pesar de la descripción del dispositivo en Europa como un dispositivo de "no fusión", en los EE.UU. se utiliza como un dispositivo de fusión dinámica con material de injerto. Los dispositivos de estabilización dinámica en el mercado de los Estados Unidos están diseñados y racionalizados para compensar la hundimiento del injerto y prevenir el estrés-blindaje para facilitar la fusión sólida. En teoría, la instrumentación se vuelve irrelevante después de la fusión tiene lugar la concesión de una responsabilidad final al dispositivo in vivo. Sin embargo, para el reemplazo de por vida, se espera que un dispositivo tenga alta resistencia y alta resistencia al desgaste. Como se ve en los reemplazos de cadera, la biocompatibilidad es un tema importante, que puede causar la resorción ósea alrededor de los tornillos y, por tanto, conducir a aflojar el implante y, finalmente, el fracaso. Teniendo en cuenta que el hueso del huésped, es decir, la vértebra y los pedículos, se degradarán con el envejecimiento, la vida útil esperada del dispositivo y las estrategias de salvamento serán de preocupación significativa. Estas consideraciones se han planteado, estudiado y parcialmente superado en los implantes de cadera y rodilla en las últimas dos décadas; Sin embargo, no existe un extenso estudio clínico en la literatura que haya analizado el rendimiento a largo plazo del dispositivo Dynesys desde que se utilizó por primera vez en 1994. Por lo tanto, se requieren investigaciones más detalladas para comprender la eficacia del dispositivo. Similar al sistema de Dynesys, el sistema de Graf también exhibió un inconveniente en la estabilización de la rotación. El modelo de desestabilización del segundo estudio fue una descompresión que implicaba la eliminación de porciones de las articulaciones de las facetas. Esto comprometió los ligamentos de la cápsula facetaria y se perdió así la estabilidad rotacional. A pesar de alguna limitación del movimiento  En rotación, la ROM de la columna instrumentada era significativamente más alta que la de la columna vertebral intacta. Se informó en el sitio Internet del fabricante que las cuerdas de poliéster del sistema Dynesys perdieron aproximadamente el 25% de sus rigidez in vitro cuando se probaron a temperatura corporal, añadiendo más a la ROM. No se dispone de información similar para el sistema Graf según nuestro mejor conocimiento. La dependencia de la temperatura del comportamiento de relajación y fluencia de estas bandas elásticas puede alterar significativamente las observaciones realizadas en la temperatura ambiente. Las indicaciones para el sistema Graf necesitan un escrutinio vigoroso. Kanayama y cols sugirieron que la indicación para la implantación como trastornos lumbares degenerativos con menos de un 25% de deslizamiento y un estrechamiento mínimo del disco. (30) Los procedimientos que requirieron una facetectomía se propusieron como contraindicaciones, que el sistema Graf biomecánicamente parecía insuficiente para estabilizarse. Gardner y Pande analizaron los resultados clínicos a largo plazo del sistema Graf. (31) Se realizó una investigación de seguimiento (media de 7,4 años, de 5,6 a 8,5 años) en 50 pacientes (edad media 41,8 años, 17,2 a 60 años ) Que se sometieron a operaciones en 1990-91. Treinta y uno de cada 50 pacientes fueron considerados para la investigación. Sesenta y dos por ciento de los pacientes calificaron los resultados de la operación como "buenos" y "excelentes". Sesenta y ocho por ciento estaban dispuestos a someterse a la misma cirugía. Kanayama et al compararon los efectos del sistema Graf y la fusión posterior en la degeneración de niveles adyacentes en 45 pacientes e informaron que el sistema Graf presentaba menos evidencia radiológica de degeneración de nivel adyacente. (32) También informaron que la prevalencia de pacientes en  El seguimiento del año siguiente tuvo que tener una segunda operación debido a los problemas de nivel adyacentes fueron 5.6% para la ligamentoplastia Graf y 18.5% para la fusión. Markwalder y Wenger también informaron los resultados de un estudio de seguimiento de 7,4 años en 39 pacientes seleccionados (edad media 33,5 años, 17 a 45 años). (33) Después de la cirugía, entre los 39 pacientes, el 67% no tenía dolor de espalda y El 26% se sintió mucho mejor. Entre los 25 pacientes que sufrieron dolor en las piernas, 20 no presentaron dolor en las piernas y cinco mostraron un dolor significativamente menor después de recibir el sistema Graf. A pesar de estos buenos resultados, los autores afirmaron que abandonaron el sistema debido a las indicaciones altamente restringidas. El dispositivo X Stop se desarrolló con la inspiración de los hallazgos clínicos que demuestran que los síntomas de la claudicación intermitente neurogénica (NIC) causada por la estenosis espinal lumbar son aliviados por flexión de la columna lumbar. El implante se coloca entre dos procesos espinosos y la migración del implante es prevenida anterior y posteriormente por la anatomía y lateralmente por sus alas izquierda y derecha. El implante posiciona el segmento espinal en ligera flexión y disminuye la presión en la región posterior del disco (34). La implantación también separa ligeramente las facetas y disminuye la presión en la articulación de la faceta  Como lo demuestran Wiseman et al. (35) También informaron un aumento del 19% en la presión máxima en las facetas L4-5 adyacentes durante la extensión sin significación estadística, lo que podría ser el signo de cambio en la transferencia de carga como se mencionó anteriormente. Una investigación radiológica realizada con 12 pacientes con estenosis de la columna lumbar y claudicación neurogénica y tratados con instrumentación X Stop mostró que el implante aumenta el área transversal del saco dural y los agujeros de salida (36). También se realizó un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo y aleatorizado. El estudio incluyó a 191 pacientes que presentaban síntomas moderados de NIC y 100 fueron tratados con X Stop y 91 estaban en grupo de control y tratados con terapia no operatoria. Después de dos años de seguimiento, el estudio mostró que el 73% de los pacientes que recibieron X Stop fueron satisfechos con el tratamiento en comparación con el 35% de los pacientes de control. Sin embargo, para un dispositivo de por vida, son necesarias investigaciones clínicas adicionales para el desempeño a largo plazo. Las limitaciones de las investigaciones in vitro y los informes clínicos conflictivos hacen difícil llegar a una conclusión sobre la eficacia de los dispositivos dinámicos para la estabilización de la columna lumbar. Está claro que la mejoría en el tratamiento del dolor de espalda depende en gran medida del progreso en nuestra comprensión de los mecanismos de dolor relacionados con la carga y con figuraciones específicas del paciente de los implantes. Además, debe establecerse una definición clara de las indicaciones para la implantación y el grado de la descompresión. Por último, son necesarias mejoras en las evaluaciones in vitro que incorporan modelos informáticos y datos experimentales que cuenten con la contribución de los grupos musculares para caracterizar los cambios en la cinemática, la presión del disco y las cargas de faceta en los niveles instrumentado y adyacente.

 

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