LUMBOSACRO

LUMBOSACRO

 La espondilolistesis istmica es una patología común que ocurre en el 5 al 6% de la población.

Artículo Original: Etiology de la Espondilolistesis Itsmica

85-87_ARTICLE_Mazel_- 24/05/11 15:00 Página85
Artículo original
Vol. 23 - N ° 2 - trimestral junio de 2011 - ArgoSpine NEWS & JOURNAL - © Argospine y Springer-Verlag Francia 2011 - DOI 10.1007 / s12240-011-0014-x
86C. Mazel  Department of Orthopaedics, Institut Mutualiste Montsouris, Paris France

La espondilolistesis istmica es una patología común que ocurre en el 5 al 6% de la población. Sin embargo, esto no es una lesión congénita, sino una fractura por fatiga debido al estrés en la unión lumbo-sacra. Se acepta que la actividad deportiva es una de las principales causas de esta patología. De hecho, más del 20% de los atletas experimentan espondilolistesis istmica en algún momento de su vida. La relación entre el deporte y la lisis istmica está bien establecida. Sin embargo, es importante considerar los aspectos epidemiológicos y biomecánicos de la etiopatología de lisis istmica.
I - EPIDEMIOLOGÍA DE LA LÍSTESIS ISTÍMICA En los últimos decenios se han publicado numerosos estudios sobre la prevalencia de lisis istmica en atletas, variando del 15 al 20% [4, 8, 10, 13, 18, 20, 22]. Así Rossi [20] encontró anomalías istmicas en el 16,7% de una poblacion de 1430 atletas jóvenes (15-27 anos). El 15,7% de los que tenían una anomalía tenían lisis istmica confirmada y el 32% de ellos también tenían espondilolistesis grado I en la mayoría de los casos. Su estudio muestra claramente que, aunque la lisis istmica es frecuente en atletas, la espondilolistesis es mucho más rara. Por otra parte, la prevalencia de la lisis istmica depende del tipo de deporte, como se demostró en el mismo estudio, es decir, 63% para diversas actividades deportivas, 36% atletas de levantamiento de pesas, 33% atletas de combate y 22% en otros deportistas. Además, Jackson et al. [10] encontraron una incidencia de 32.8% en gimnastas, mientras que Fergusson [8] y Semon [22] encontraron una alta frecuencia de lisis istmica en los jugadores de fútbol americano, especialmente en "linemen interior" [13]. Como uno puede notar, todos estos deportes requieren repetida y  amplia hiperextensión lumbar,
Ya sea a priori movimientos planificados como saltar en gimnasia y buceo, o espontáneos como los movimientos de judo. Reitman et al. [18] apoyan esta hipótesis con estudios en el  caso de dos adolescentes que identificaron en una población atlética. Sin embargo, la actividad deportiva no es el único factor epidemiológico en la lisis istmica. Varios otros factores pueden ser responsables de la prevalencia de esta patología.
II - POSTURA BIPEDA   La lisis istmica nunca ocurre en recién nacidos, ni aparece antes de caminar. Eisenberg estudió a 125 niños y adultos que nunca habían alcanzado la postura bípeda y no encontraron anormalidad istmica. No hay lisis istmica en los simios, aunque pueden estar de pie, pero carecen de lordosis lumbar. Esto está de acuerdo con la teoría con respecto a la influencia de la edad sobre la prevalencia y el desarrollo de la lisis istmica [1]. Es comúnmente aceptado que lisis istmica se produce antes de la edad de 2 años muy rara vez, como lo demuestran Rowe y Roche en su estudio sobre 500 recién nacidos cadáveres [19]. Sin embargo, la frecuencia puede llegar al 3% en la población entre 2 y 6 años de edad [15], y 5 a 6% entre 5 y 7 años, lo que equivale a la frecuencia en la población adulta [17]. Estos hallazgos sugieren que la edad crítica para el inicio de la lisis istmica es entre 5 y 7 años, cuando el niño está de pie y la lordosis lumbar ya ha sido adquirida.
III - INFLUENCIAS ÉTNICAS Y GENÉTICAS La lisis istmica ocurre en el 5 al 6% de la población adulta blanca frente a sólo el 3% en la población negra; Es de 4 a 5 veces mayor en esquimales con una frecuencia de hasta 60% en algunas poblaciones Inuit consanguíneas [22]. Además de estas predisposiciones raciales a  Lisis istmica, hay que considerar los factores genéticos, como lo demuestran De Sèze y Durien en su estudio [5]. Wiltse [27] encontró una predisposición familiar en el 26% de la población estudiada, Wynne et al. [29] observó un 15% en una población de 47 familias y, por último, Fredrikson [9] informó una frecuencia familiar de 17 a 34%. La transmisión hereditaria parece ser multifactorial con expresión variable dependiendo de los sujetos o en el modo dominante con baja penetración. Para resumir estos últimos párrafos, podemos decir que la lisis istmica no ocurre en recién nacidos ni en embriones; Su desarrollo comienza a la edad de la postura bípeda y la adquisición de la lordosis lumbar, aunque no ocurre en los animales, ni siquiera en los monos que pueden estar de pie, pero no tienen lordosis lumbar. Los deportes incriminados responsables del desarrollo de la lisis istmica son los deportes que requieren hiperlordosis lumbar.

IV - ETIOPATOLOGÍA DE LA LISIS ISTÍMICA

1. Teoría congénita.  Esta teoría fue propuesta por Schwegel en 1859 [30]. Schwegel consideró que la lisis istmica fue inducida por el defecto de fusión de las estructuras del arco posterior que aislaban las articulaciones entre sí. Esta teoría ya no es aceptada. De hecho, la osificación del arco posterior comienza a partir de un solo punto, en lugar de dos como se supone por Schwegel, y produce un hemi-arco posterior (izquierda o derecha). Este centro de osificación determinará el desarrollo del pedículo, los procesos transversales y articulares y el hemi-proceso espinoso. Este punto crece durante la décima semana de vida del embrión. Otro punto ventral será responsable del desarrollo de un hemicuerpo  vertebral. El hemi-cuerpo y hemi-arco  se  unifican más adelante.
2. Teoría del trauma.   Hay un origen traumático de la lisis istmica. Sin embargo, hay que prestar especial atención a la definición del trauma que es responsable de esta patología. Durante mucho tiempo, se ha aceptado generalmente que la lisis ístmica se debió a un traumatismo de alta energía, como una fractura istmica. Esta teoría ha evolucionado; Es la fractura por fatiga la que se considera el origen de la lisis istmica. De hecho, apenas hay documentos en la literatura que apoyen un origen violento para la lisis istmica. La ausencia de películas normales de rayos X antes de la lisis hace que esta teoría sea aún menos creíble, dada la frecuencia de espondilolistesis en la población. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el istmo es una de las estructuras más sólidas de la vértebra. Los estudios biomecánicos de Piwnica y Cuillo [16] mostraron que el coeficiente de solidez del istmo es 4,2, mientras que 1 es el coeficiente de la estructura vertebral más débil. Por lo tanto, sólo un trauma muy violento podría provocar tal fractura. El autor hizo una observación personal con respecto a un caso de fractura pedicular bilateral L5 después de un choque violento directo (accidente de motocicleta con caída en la espalda en el borde de la carretera). Los rayos X revelaron la gravedad del trauma sin embargo, no hubo fracturas del istmo. Además, pocos pacientes recuerdan cualquier historia significativa de trauma, incluso remotamente. A la inversa, la lisis istmica se descubre a menudo en atletas jóvenes que sufren de síntomas específicos característicos de la lisis istmica. Al principio, el joven atleta se queja de dolor de espalda baja que aumenta durante el entrenamiento [6]. Las primeras radiografías pueden ser perfectamente normales. Poco después, se desarrolla una anomalía a nivel del istmo L5 con una condensación de la parte antero-inferior del mismo [2, 3]. Este es el primer signo de la fatiga del istmo ya que el istmo es la zona de máxima concentración de carga. Si es necesario, una gammagrafía ósea revela una mayor captación. Al principio, la lisis istmica es unilateral pero progresa hacia la bilateralidad. La lisis istmica se descubre a menudo en esta etapa, cuando el dolor no está asociado con ninguna  Patología y la actividad atlética aún no ha sido detenida. Dos mecanismos parecen ser los responsables de esta fractura por fatiga: • un mecanismo de fractura de tensión indirecta debido a una traducción global de toda la columna vertebral en tracción hacia adelante; • Fractura de "guillotina" o mecanismo de fractura de "pala de cigarro" con acción directa a nivel del istmo.

V - LA FRACTURA DE LA FATIGA La teoría de la fractura por estrés fue propuesta por Pfeil [15], Farfan et al. [7] y Wiltse [27, 28]. Según estos autores, la lisis istmica se produce como resultado del esfuerzo repetido aplicado sobre el hueso cortical anteroinferior del istmo. De hecho, este es el área más susceptible del istmo, como lo demuestra el trabajo de Cyron [2, 3]. Farfan y Osteria [7] demostraron que la tensión máxima durante los movimientos repetidos se aplica sobre el área antero-inferior del istmo, lo que corresponde a los hallazgos de los rayos X que muestran una zona de condensación en esta zona. El estrés es mayor cuando se está de pie en la hiperlordosis porque el arco posterior y las articulaciones articulares impiden que la vértebra se deslice hacia delante. La tensión repetida bajo tracción da como resultado el estirado y eventualmente la lisis istmica. De hecho, la lisis istmica es una fractura por fatiga debido a una tensión excesiva bajo tracción. La teoría de Vidal y Marnay sobre el equilibrio sagital [25] probablemente desempeña un papel importante. Estos autores afirmaron que, en posición de pie, la línea de equilibrio ideal une el punto medio virtual entre los centros de las orejas y el punto medio virtual entre los centros de las cabezas femorales, pasando frente al cuerpo vertebral L5. En algunos individuos, se observa un desequilibrio primitivo. En estos casos, L4 y L5 están delante de esta línea y por lo tanto experimentan cargas y tensiones más altas. Por lo tanto, un enfoque extremo en el istmo y una hiperlordosis compensatoria generalmente ocurren en estos individuos. Estos sujetos presentan un mayor riesgo de lisis istmica por fractura por fatiga debido a una actividad especifica, como
Ocurre en atletas. Así, la lisis del istmo es la consecuencia de un desequilibrio antero-posterior; La espondilolistesis secundaria es un mecanismo de reajuste para adaptarse a una nueva condición de equilibrio.
VI - LA FRACTURA "GUILLOTINA" El mecanismo de la "guillotina" fue inicialmente descrito por Roy-Camille [21] y apoyado, más recientemente, por el trabajo de otros autores [26]. Esta teoría se basa en las limitaciones anatómicas descritas por Louis y Maresca [11] que demostraron que el istmo vertebral se hace más horizontal con respecto al cuerpo vertebral de L1 a L5. Así, durante los movimientos de hiperextensión lumbar, el istmo L5 está atrapado entre los procesos articulares superiores L4 inferiores y S1. Esto se traduce en una tensión de corte dentro del istmo. Una displasia mínima del cuerpo vertebral L5 que resulta en una forma trapezoidal aumentará esta tensión de cizalla, ya que hace que el istmo sea aún más horizontal y por lo tanto más expuesto a las cargas de cizallamiento. La hiperlordosis lumbar, especialmente si está asociada con un desequilibrio sagital antero-posterior, también mejora este efecto mecánico. Varios argumentos, es decir, la observación clínica, epidemiológica, radiológica, anatómica y experimental, confirman que la lisis istmica es una fractura de fatiga similar a la que ocurre en los miembros inferiores. Sin embargo, este mecanismo no es un factor aislado; Otros factores favorecen el desarrollo de la osteolistesis vertebral, como el desequilibrio sagital, la predisposición genética y / o étnica, la displasia local y regional. El trauma violento rara vez es la causa de la lisis istmica y solo puede ser responsable de la lisis de un istmo patologico. En conclusión, el origen de la lisis istmica es multifactorial, como destaca Maldache y Malghen [12]. La teoría según la cual la espondilolisis es una lesión puramente displásica o congénita es obsoleta a la luz de los hallazgos reportados en las últimas décadas.

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