Prevención y manejo de la complicación con el  O-Arm  para la fijación de tornillo  de Odontoides: Nota técnica.

Jau-Ching Wu, Rishi Wadhwa, Khoi Than , Praveen Mummaneni

Complication Avoidance and Management Using the O-arm for Odontoid Screw Fixation: Technical Note

Resumen
Objetivo: La fijación de tornillo para  odontoide es un abordaje quirúrgico aceptado para las fracturas odontóides tipo 2 con un ligamento transversal intacto. Por lo general, la fluoroscopia biplanar intraoperatoria se utiliza para la colocación de un tornillo odontóideo. Sin embargo, la calidad de las imágenes obtenidas con fluoroscopia biplanar en el quirófano es variable (debido al habitus del cuerpo del paciente) y los tornillos pueden estar fuera de lugar. Presentamos nuestra técnica para el uso del O-Arm (Medtronic Navigation, Louisville, Colorado) para colocar y revisar la fijación del tornillo odontóide.

Métodos y resultados: El O-Arm  es cubierto estéril en el campo quirúrgico. La navegación intraoperatoria no es necesaria. Utilizando las imágenes fluoroscópicas anteroposteriores y laterales obtenidas del brazo O-Arm , se puede visualizar la trayectoria del alambre de Kirschner, el taladro, el grifo y el tornillo en tiempo real. La posición final del tornillo se puede comprobar con una vista de reconstrucción tomográfica computarizada hecha con el brazo en O-Arm  mientras el paciente todavía se cubre estérilmente en el quirófano. Hemos utilizado el O-Arm  para evitar una malposición de tornillo en un paciente con una fractura odontóide con osteopenia (que hizo la visualización de la columna cervical difícil con fluoroscopia estándar). También hemos utilizado la visualización del O-Arm  para recuperar un tornillo odontóideo mal colocado y emigrado colocado fuera de nuestra institución.
Conclusiones: La fijación y recuperación del tornillo odontóide se puede realizar de forma segura y eficiente utilizando el O-Arm. Nuestra técnica para el uso de la O-Arm  para esta aplicación no requiere una guía de imagen y sustituye a la fluoroscopia estándar biplanar normalmente se utiliza para los casos de tornillo odontóide.

Introducción
La fractura odontóide Anderson tipo 2 es la fractura del eje más frecuente [1-2]. Desde la década de 1980, la fijación de tornillo odontóide se ha utilizado para tratar las fracturas odontoides con tasas de fusión superior al 80% [3 - 6].Tornillo de fijación de odontoides es actualmente un enfoque quirúrgico comúnmente aceptado para el tipo 2  de  fracturas con un ligamento transversal intacto [7 - 9]. Las técnicas de fijación de uno y dos tornillos son válidas y producen resultados clínicos similares y tasas de artrodesis [10-11]. Sin embargo, la colocación del tornillo es técnicamente exigente y las complicaciones no son infrecuentes [12]. Además de la no unión, también existe un riesgo de lesión vascular reportada con colocación de tornillo odontóide [8, 13-15].

La fluoroscopia intraoperatoria se considera esencial para la colocación de un tornillo odontóide [7]. La monitorización de las imágenes fluroscópicas laterales y antero-posteriores (AP) ayuda a la colocación segura del tornillo. Sin embargo, dos máquinas de fluoroscopia de brazo C ocupan espacio, requieren mucho tiempo para montar y pueden no estar siempre disponibles. Los autores reemplazaron la configuración de fluoroscopia de brazo C con un O-Arm  (Medtronic Navigation, Louisville, Colorado) para la imagen intraoperatoria de plano dual. El advenimiento de esta tecnología permite el movimiento de los tubos de rayos X y detectores para cambiar rápidamente entre las vistas lateral y AP. Varios procedimientos de cirugía espinal utilizando el O-Arm  para las  imágenes tridimensionales  reconstruidas en conjunción con la navegación guiada por imágenes se han informado, pero los informes anteriores no detallan el uso de esta tecnología para la fijación de tornillo odontóide [16 - 18]. Buscamos proporcionar los detalles técnicos de usar el O-Arm  para la colocación y la recuperación de los tornillos de  odontóides.

Reporte técnico
Posicionamiento del paciente y ajuste de la orientación de la imagen
Después de la intubación por fibra óptica, el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones bajo anestesia general. Los hombros y el cuello por lo general se colocan en posición neutra o ligeramente extendida. La cabeza del paciente puede ser inmovilizada con cinta o con tracción de halo. Se coloca una mordaza de boca radiolúcida en la cavidad oral para facilitar una vista fluoroscópica de boca abierta del complejo atlanto-axial.

El brazo en  O se abre y se coloca alrededor de la cabeza y el cuello del paciente. Si el paciente está en tracción, el aparato de tracción típicamente se ajusta dentro del anillo del brazo en  O.

El brazo en O se inclina ligeramente cranealmente para adquirir la imagen fluoroscópica de boca abierta. El sistema de brazo en O permite una conmutación rápida entre las vistas fluoroscópicas laterales y AP durante el funcionamiento y se revisan estas vistas para asegurar que se reduce la fractura. Entonces las dos posiciones alternas para la fluoroscopia se ponen en memoria del brazo en O. El paciente y el O-brazo entonces se cubren esterilmente  en el campo quirúrgico. El brazo en O se desplaza cranealmente para permitir que los cirujanos operen en el campo estéril sin obstáculos.

Después de un abordaje cervical anterior estándar en la columna cervical media, se planea y ejecuta la trayectoria del alambre de Kirschner (K-wire) para cruzar la fractura odontóide utilizando imágenes fluoroscópicas con el brazo en O.

El uso de la guía de imagen no es necesario ya que las imágenes fluoroscópicas "spot" en el plano antero-posterior y lateral se obtienen fácilmente con el brazo en  O. Después de la captura de fractura con el alambre K, se perfora la trayectoria del tornillo con un taladro canulado y luego se golpea. Luego se coloca un tornillo de retraso para realinear y asegurar la fractura. Las imágenes fluoroscópicas laterales y AP se obtienen durante cada uno de estos pasos utilizando el brazo en  O. Puesto que las imágenes fluoroscópicas en tiempo real son óptimas para evitar las trayectorias incorrectas del alambre K y del taladro, hemos optado por no utilizar ningún sistema de guiado de imagen junto con el brazo en O.

Ejemplo de caso 1 (evitación de complicaciones en la colocación de un tornillo odontóideo)
Este paciente es un hombre de 83 años que presentó una fractura odontóide C2 desplazada tras una caída. Era osteoporótico, y la obtención de imágenes de su columna cervical era difícil con la radiografía estándar y la fluoroscopia como resultado. En consecuencia, utilizamos el sistema O-Arm  para colocar su tornillo odontóide, ya que la calidad de imagen era superior a la fluoroscopia estándar. Se colocó un tornillo odontóideo, y la trayectoria y la colocación del tornillo se verificaron inmediatamente intraoperatoriamente utilizando una TC reconstruida en O-Arm.

Tomografía computarizada postoperatoria para colocación de tornillo odontóideo
La fractura odontóide de tipo 2 se aproximó con un único tornillo odontóideo. (A: axial, B: sagital y C: imágenes coronales tomadas intraoperatoriamente con el brazo-O-Arm)

 

Ejemplo de caso 2 (manejo de complicaciones: recuperación de un tornillo odontóideo mal colocado)
Esta paciente es una mujer de 27 años que sufrió una fractura de tipo 2 en un accidente de vehículo motorizado. El paciente fue sometido a la colocación de un tornillo odontóideo en otro país. Ella se sometió a rayos X en nuestra clínica que mostró mala alineación y no unión de su fractura. La punta del tornillo se proyectó a través de las guaridas y terminó contra el clivus

Imágenes en serie de una recuperación de un tornillo odontóide
Las radiografías anterior-posterior (A) y lateral (B) demuestran un tornillo odontóide mal posicionado apoyado contra el clivus. La fractura odontóide no está bien alineada y la fractura no cicatrizó (C). El tornillo odontóide fue recuperado con éxito utilizando la imagen intraoperatoria con el O-Arm, y el paciente se sometió a la fijación posterior de C1-C3 (D-tomografía computarizada sagittal postoperatorio, y E-rayos X postoperatorio lateral)

También hubo una fractura triturada de la masa lateral izquierda de C2 con extensión de la fractura en el foramen transverso izquierdo.

Fue llevada a la sala de operaciones para la extracción de su tornillo odontóideo y posterior posterior fijación y fusión espinal. El paciente se colocó en extensión, y el O-brazo de imágenes se utilizó para encontrar el extremo caudal del tornillo que se incrustó en el espacio de disco C2-3. La posición de la punta del tornillo era difícil de visualizar en gran medida, y el brazo en O permitió una rápida localización con imágenes biplanares. El tornillo fue recuperado con éxito y posteriormente se realizó una fijación posterior de C1-2-3.

Discusión
Los puntos fundamentales para la seguridad en la colocación de un tornillo odontóideo son la selección adecuada de los candidatos (evitar a los pacientes con tórax barril, mala calidad ósea o cifosis cervical), la reducción adecuada de la fractura (con posicionamiento y tracción) y el uso de doble Guía de imagen fluoroscópica plana. A menudo, dos fluoroscopios C-brazo son suficientes para la imagen radiológica intraoperatoria con fijación de tornillo odontóide. Aunque el uso de un O-Arm  no es obligatorio, puede acelerar el procedimiento reduciendo el tiempo para establecer un sistema de fluoroscopios recíprocos.

Hemos colocado con éxito los tornillos odontóides en pacientes con problemas (con espinas osteoporóticas que inhiben la imagen fluoroscópica) usando el O-Arm . También hemos utilizado esta tecnología con éxito para recuperar los tornillos odontoides mal posicionados. No hemos encontrado navegación guiada por imágenes necesaria para estos procedimientos. Las características de imagen biplanar del O-Arm  y la reconstrucción intraoperatoria de TC de la posición del tornillo fueron adecuadas y rápidas y proporcionaron retroalimentación inmediata al cirujano mientras todavía estaba en el quirófano. El O-Arm  permite imágenes secuenciales rápidas de las imágenes laterales y AP y es muy adecuado para su uso en casos de fijación de tornillos odontóides. Aunque un sistema de brazo en O es algo voluminoso, evita la carga de colocar dos fluoroscopios de brazo C perpendiculares entre sí.

Conclusiones
La fijación y revisión de los tornillos odontoides se pueden realizar de forma segura y eficiente en pacientes osteoporóticos utilizando la visualización radiográfica en brazos. El brazo en O permite la visualización en directo de dos planos de alambre  kischner , taladro y colocación de tornillo, y no se necesita guía de imagen. El cirujano tiene retroalimentación intraoperatoria inmediata con una imagen de TC reconstruida de la fijación de tornillo utilizando esta tecnología.

References

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Author Information

Jau-Ching Wu

Neurosurgery, Taipei Veterans General Hospital

Rishi Wadhwa

Department of Neurological Surgery, UCSF Medical Center

Khoi Than Corresponding Author

Department of Neurosurgery, University of California, San Francisco

Praveen Mummaneni

Department of Neurosurgery, University of California, San Francisco


Ethics Statement and Conflict of Interest Disclosures

This study did not involve human participants or tissue. This study did not involve animal subjects or tissue. Conflicts of interest: The authors have declared that no conflicts of interest exist except for the following: Financial relationships: Praveen V. Mummaneni declare(s) royalties from DePuy. Praveen V. Mummaneni declare(s) royalties and an alternate financial activity from Globus. Praveen V. Mummaneni declare(s) an alternate financial activity from Quality Medical Publishing. Praveen V. Mummaneni declare(s) royalties and an alternate financial activity from Thieme Publishing.


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