NEUROREHABILITACION

Neurorehabilitacion

Physical Therapy Modalities and Rehabilitation Techniques in the Treatment of Neuropathic Pain

Gulseren Akyuz* and Ozge Kenis Marmara University, School of Medicine, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Istanbul, Turkey

Citation: Akyuz G, Kenis O (2013) Physical Therapy Modalities and Rehabilitation Techniques in the Treatment of Neuropathic Pain. Int J Phys Med Rehabil 1: 124. doi:10.4172/2329-9096.1000124

Modalidades de la Fisioterapia y Técnicas de Rehabilitación en el Tratamiento del Dolor Neuropático

Resumen. El dolor neuropático es un problema importante debido a su compleja historia natural, etiología poco clara, y la mala respuesta a las modalidades de terapia física estándar. Provoca discapacidad grave no relacionada con su etiología. El objetivo principal del tratamiento del dolor neuropático es investigar la causa subyacente, hacer el diagnóstico diferencial, eliminar los factores de riesgo y reducir el dolor. El médico también debe ser consciente de las condiciones funcionales y psicológicas del paciente. Por lo tanto, un plan de manejo multimodal en el dolor neuropático es esencial. En este artículo, intentamos reflejar un punto de vista diverso sobre las diversas modalidades de terapia física y técnicas de rehabilitación. Para ello, se realizaron búsquedas de artículos sobre modalidades de fisioterapia y técnicas de rehabilitación en la base de datos PubMED y se presentaron diversos estudios según su relevancia. Las nuevas técnicas de rehabilitación parecen prometedoras, pero hay un requisito para más ensayos controlados aleatorios con grupos de pacientes más grandes. En esta revisión, sugerimos que las modalidades de fisioterapia y las técnicas de rehabilitación son opciones muy importantes y deben ser consideradas con la farmacoterapia.

Palabras llave: Modalidades de fisioterapia; Técnicas de rehabilitación; Dolor neuropático; Tratamiento El dolor neuropático puede definirse como una lesión primaria o una disfunción funcional en el sistema nervioso. Por lo general, no tiene una causa específica y responde mal al tratamiento. Se necesita mucho tiempo y aumentar gradualmente, y puede conducir graves discapacidad [1]. Hay muchas causas de dolor neuropático que se pueden clasificar de acuerdo a la etiología, y la localización [2] (Tabla 1]. Como es bien sabido, el dolor neuropático afecta la calidad de vida, disminuyendo la funcionalidad física y las actividades de la vida diaria, y creando graves dificultades tanto en la vida profesional como en la privada. También causa problemas psicológicos que resultan en trastornos del sueño, ansiedad y depresión. También hay algunas consecuencias asociadas con el dolor neuropático como el deterioro de la vida sexual y marital y las relaciones familiares que conducen al aislamiento social. Estos problemas aumentan con el tiempo, lo que a su vez empeora el dolor causando un circulus vicioso. El dolor neuropático también tiene un impacto negativo en la economía, como una pérdida considerable en los días laborables, la discapacidad y el aumento de los costes sanitarios [3]. Por lo tanto, el dolor neuropático debe ser abordado como un gran problema de salud que tiene que ser resuelto de la manera más rápida y eficiente posible. Al principio del tratamiento del dolor neuropático, el dolor debe ser definido y los objetivos del tratamiento deben ser establecidos. También deben evaluarse las comorbilidades y los factores psicosociales, que pueden estar relacionados con el dolor. Es importante determinar una causa subyacente del dolor neuropático y el estado funcional del paciente. Como resultado, un algoritmo de tratamiento basado en objetivos debe planificarse y ejecutarse paso a paso. En un plan de manejo bien diseñado de dolor neuropático; Farmacoterapia, modalidades físicas, técnicas de rehabilitación, terapia cognitivo-conductual / psicoterapia / métodos de terapia de relajación y procedimientos invasivos deben ser tomados en consideración. En el tratamiento farmacológico, la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) directriz sugiere el uso de fármacos antiepilépticos como la gabapentina y pregabalina, antidepresivos como duloxetina, venlafaxina y antidepresivos tricíclicos como medicamentos de primera línea [4]. Como fármaco de segunda línea, se ofrecen opiáceos débiles como el tramadol. Namaka et al. [5] también aboga por tópicos antineuralgics como la capsaicina y la lidocaína como una adición a los medicamentos de primera línea. Modalidades de la Terapia Física Las modalidades terapéuticas físicas incluyen moduladores del dolor como paquetes calientes y fríos, ultrasonidos, diatermia de ondas cortas, corrientes de baja frecuencia (TENS, corrientes diadinámicas, corrientes interferenciales), estimulación galvánica de alto voltaje, técnicas de láser y neuroestimulación como estimulación cerebral profunda y estimulación magnética transcraneal (Tabla 2). Las aplicaciones calientes y frías se pueden utilizar juntas como en baños del contraste. A veces, la fluidoterapia o hidromasaje también se puede elegir para este propósito. En todos estos agentes de calor superficial no se debe aplicar en grados altos, debido al posible riesgo de aumento del dolor. Aunque estos  Las modalidades se han encontrado eficaces en el dolor crónico, hay una necesidad definida de los estudios que apoyan su eficacia [6]. En general, los agentes de calefacción profunda como la ecografía y la diatermia de onda corta no se recomiendan en el tratamiento del dolor neuropático. Son útiles sobre todo en las contracturas de las juntas y las adherencias. Aumenta la flexibilidad de las fibras de colágeno y la circulación de los tejidos conectivos que ayudan a la restauración funcional. Puede proporcionar para disminuir el dolor neuropático. El masaje también no se recomienda. En los pacientes de SIDA con dolor neuropático, la terapia de masaje se ha aplicado, pero no ha habido cambios significativos en la intensidad del dolor [7]. Hay otro estudio que se ha investigado el papel del masaje en pacientes con lesión medular. Mientras que el estudio afirma que el masaje aparece como una de las formas efectivas de la terapia, no especifica el tipo de dolor [8]. Pieber et al. [9] ha evaluado la eficacia de los diferentes tipos de electroterapia. En esta revisión, los estudios que involucran a los grupos más grandes suelen ser estimulación nerviosa eléctrica trancutánea (TENS) además de otros estudios con grupos más pequeños que investigan otras técnicas como la estimulación neural electromagnética, el pulso y la aplicación del campo electromagnético estático y la estimulación de músculos externos de alta frecuencia . Se ha sugerido que los posibles mecanismos de acción de la electroterapia son la liberación local de neurotransmisores como la serotonina, los niveles elevados de ATP, la liberación de endorfina y sus propios efectos antinflamatorios. La activación de la columna dorsal es otro mecanismo de electroterapia. Se ha demostrado que las corrientes de baja frecuencia aumentan la microcirculación y el flujo sanguíneo endoneural. La electroterapia también puede ser afectiva en la corrección de la microcirculación distrupted en la polineuropatía diabética y aumentar la capacidad oxidativa en los músculos a través del efecto metabólico. La TENS es una de las mejores modalidades que se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático [10]. Se sugiere que la TENS activa mecanismos centrales para proporcionar analgesia. La TENS de baja frecuencia activa los receptores opioides μ en la médula espinal y el tronco encefálico, mientras que la TENS de alta frecuencia produce su efecto a través de los receptores δ-opioides. La Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) ha publicado una guía sobre el uso de técnicas terapéuticas de neuroestimulación eléctrica en el dolor neuropático crónico [11]. La guía sugiere que la efectividad de la TENS depende de la intensidad, frecuencia, duración y número de sesiones. McQuay et al. [12] han publicado una revisión sobre el uso de la TENS en condiciones ambulatorias para el dolor crónico no específico que sugiere que es eficaz en el dolor crónico no específico. Un ensayo controlado aleatorio que se realiza por Akyuz et al. [13] también ha demostrado la eficacia de la TENS en el dolor agudo, crónico y postoperatorio. Otro estudio, que investiga el efecto de diferentes aplicaciones de TENS en comparación con el placebo en 11 pacientes con radiculopatía, la TENS se ha encontrado eficaz cuando se compara  Al placebo [14]. Cheing et al. [15] encontró que la TENS de alta frecuencia es significativamente efectiva para reducir la hipersensibilidad de la mano. En un estudio controlado aleatorizado, la TENS de baja frecuencia (<2 Hz) y el placebo (4 semanas, 30 minutos diarios) se han comparado en pacientes con neuropatía diabética. Ochenta y tres por ciento de los pacientes en el grupo de tratamiento han definido la disminución repentina del dolor y la incomodidad [16]. Forst et al. [17] compararon los efectos de la TENS de baja frecuencia y la TENS placebo con un ensayo controlado aleatorio y mostraron que las puntuaciones de VAS y NTSS-6 mejoraron significativamente en el grupo de tratamiento. Se ha encontrado que el tipo de acupuntura TENS (0-4 Hz) es más aceptable cuando se compara con la TENS de alta frecuencia debido a una mayor sensación de entumecimiento pero no hay evidencia suficiente [11]. Como resultado, la TENS puede ser eficaz en el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa. Sin embargo, los diseños de estudio inadecuados y las cortas duraciones de seguimiento aún nos impiden comentar objetivamente la TENS. Se necesitan más estudios aleatorizados, doble ciego, realizados con grupos de pacientes más grandes. El láser es otro agente de terapia física que se puede utilizar en el tratamiento del dolor neuropático. Muy bajo nivel de láser se ha demostrado eficaz en pacientes con dolor neuropático [18]. Cuando se aplica una terapia láser muy baja, disminuye el dolor y la inflamación, además de mejorar la capacidad funcional. En ratas, la terapia láser de bajo nivel disminuye el nivel de hipoxia inducida por el factor 1-a (HIF 1-a), que es un importante modulador de la inflamación y liberado después de la lesión del nervio constrictivo crónico [19]. Sin embargo, otros estudios que estudian la eficacia de la terapia con láser en el dolor neuropático también se realizan en ratas [20, 21]. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia que sugiera que sea eficaz en el dolor neuropático de los seres humanos. Las técnicas de neuroestimulación, incluyendo la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación eléctrica cortical (CES), la estimulación de la médula espinal (SCS) y la estimulación cerebral profunda (DBS) también se han encontrado eficaces en el tratamiento del dolor neuropático. Lefaucheur et al. [22] investigaron 60 pacientes con dolor neuropático unilateral crónico causado por una de las siguientes lesiones: accidente cerebrovascular tálamo, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal, lesión del plexo braquial o lesión del nervio trigémino. La estimulación magnética transcraneal se aplicó 3 semanas de diferencia en dos sesiones, con una frecuencia de 10 Hz. El nivel de dolor de los pacientes se evaluó con escala visual analógica (EVA). Treinta y nueve pacientes informaron una disminución del dolor dependiendo de la localización y la causa del dolor. Capel et al. [23] han realizado un estudio aleatorizado, controlado con placebo y evaluado los efectos de CES en 27 pacientes con lesión de la médula espinal. 14 pacientes recibieron CES durante 2 horas, dos veces al día, durante cuatro días, mientras que 13 pacientes recibieron placebo CES en el mismo protocolo. El dolor se evaluó con VAS y McGill Pain Questionnaire, pero otros factores funcionales relacionados como la depresión, la ansiedad, el uso de analgésicos también fueron monitoreados. En este estudio, los pacientes que recibieron CES informaron disminución en la intensidad del dolor y la necesidad de medicamentos para el dolor. Sin embargo, en ambos grupos no hubo mejoras funcionales significativas. Otro estudio aleatorizado controlado con placebo fue realizado por Tan et al. [24] en 38 pacientes con lesión medular que sufrieron de dolor neuropático y musculoesquelético crónico durante al menos 3 meses. CES se aplicó a 18 pacientes durante 21 días a un máximo de 100 microampers. 20 pacientes recibieron placebo. Los pacientes en el grupo CES han informado de una disminución en la intensidad del dolor inmediatamente, y esta disminución no cambió con el tiempo. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Aunque hay muchos estudios que se han hecho acerca de las técnicas de neuroestimulación, están lejos de darnos un resultado definitivo con grupos de pacientes que son tan pequeños y principalmente incluyen a los pacientes con lesión de la médula espinal. Hay necesidad de investigación en la eficacia de las técnicas de neuroestimulación en otras causas de dolor neuropático.  

Técnicas de Rehabilitación La rehabilitación es también una parte esencial del tratamiento del dolor neuropático (Tabla 3). Los objetivos principales de la rehabilitación son disminuir el dolor y la cantidad de medicación, mejorar la disfunción, mejorar la calidad de vida y la actividad física y recuperar la autoestima del paciente. Aunque una de las partes principales de los métodos de rehabilitación son el ejercicio terapéutico, no hay pruebas suficientes que apoyen esta idea en el tratamiento de la neuralgia. Muchos tipos de ejercicios terapéuticos ya se han utilizado en el programa de rehabilitación, como ejercicios de acondicionamiento, fortalecimiento y estiramiento. Kuphal et al. [25] desarrollaron un modelo de dolor neuropático en los roedores haciendo una lesión del nervio periférico en su nervio ciático y mostraron que 25 días de ejercicios en agua y natación disminuyeron el dolor. En este estudio, los ejercicios extendidos en agua y natación se han demostrado reducir el edema, la inflamación y el dolor periférico neuropático en este modelo animal. Los propósitos de la psicoterapia son tratar la disfunción emocional, conductual o mental, eliminar los síntomas negativos como la ansiedad o la depresión, modificar o revertir comportamientos problemáticos, ayudar al individuo a lidiar con crisis situacionales tales como luto, dolor o enfermedades médicas prolongadas, Relaciones, gestionar conflictos o mejorar el crecimiento y desarrollo positivos de la personalidad. En un estudio realizado por Turk et al. [26] se han investigado los enfoques de tratamiento psicosocial, los métodos cognitivo-conductuales y la prevalencia del estrés emocional y se ha evaluado la efectividad del tratamiento psicológico. Se demostró que el apoyo psicosocial aumenta la eficacia del tratamiento. Debemos agregar programas de manejo psicosocial a nuestros regímenes terapéuticos estándar en el dolor neuropático. El objetivo principal de la terapia cognitivo-conductual (TCC) es encontrar y corregir los pensamientos negativos, irregulares e irracionales que se han vuelto automáticos al ser repetidos. Pensamientos automáticos vienen a la mente cuando una persona experimenta algo nuevo o recuerda un evento pasado. En las personas con depresión y ansiedad, los pensamientos automáticos negativos se experimentan con más frecuencia. El uso de la TCC está aumentando gradualmente en el dolor neuropático. Especialmente en pacientes de edad avanzada, las técnicas de relajación, la planificación precisa de los ciclos de actividad-descanso, la reconstrucción cognitiva, meditación y técnicas de distracción se puede utilizar [27]. La terapia de relajación es un proceso que se centra en el uso de una combinación de respiración y relajación muscular con el fin de lidiar con el estrés. La terapia de relajación es útil para disminuir la ansiedad, la hiperactividad autonómica y la tensión muscular. Su adaptabilidad para el uso en el hogar y en otros ambientes es otra ventaja. La relajación muscular progresiva, la imagen, la respiración controlada o la escucha de cintas de relajación se han comenzado a utilizar en el dolor crónico, mientras que todavía no hay suficiente evidencia de sus efectos sobre el dolor neuropático. No hay evidencia clara sobre la efectividad de la acupuntura en el dolor neuropático también. Cha et al. [28] investigaron el efecto curativo de la acupuntura en el dolor neuropático inducido en ratas y descubrieron que la acupuntura es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático. Rapson et al. [29] aplicaron electroacupuntura a 36 pacientes con lesión medular (SCI) con dolor neuropático 5 veces a la semana durante 30  Minutos y sugirió que la intensidad del dolor disminuyó después de la terapia y no hubo efectos secundarios. Ahora es bien sabido que en varios casos de dolor crónico como el dolor de miembro fantasma y dolor lumbar crónico, la organización de la corteza somatosensorial primaria cambia [30]. La terapia con espejos y las imágenes motorizadas graduadas son procedimientos de rehabilitación desarrollados con la esperanza de corregir esta desorganización y así disminuir el dolor. La terapia de espejo es uno de los métodos de rehabilitación que es ampliamente utilizado en pacientes que sufren de dolor neuropático. En la terapia de espejo, el paciente coloca su miembro afectado en una caja de espejo y mantiene el lado no afectado en frente del espejo. El miembro no afectado delante del espejo hace movimientos simples, el paciente imagina haciendo los mismos movimientos con el miembro afectado. Aunque el dolor puede aumentar en el momento, el paciente trata de tolerarlo. Este método se ha utilizado en pacientes con accidente cerebrovascular, dolor de miembro fantasma y síndrome de dolor regional complejo (CRPS) y se encontró eficaz en el aumento de la funcionalidad de las extremidades superiores [31]. Durante estos estudios, la disminución del dolor acompañó la mejoría funcional. Por lo tanto, se han diseñado estudios para investigar más a fondo el efecto de la terapia de espejo en el dolor neuropático. McCabe et al. [32] realizaron un estudio en 8 pacientes con CRPS tipo 1, en los que se ha aplicado la terapia con espejo. Ellos encontraron que era eficaz en la disminución de dolor en los pacientes que tiene la condición de menos de 8 semanas, mientras que era eficaz en la reducción de la rigidez sólo en los pacientes que tenían esta condición durante menos de un año. Sin embargo, en los casos de CRPS que duran más de un año, no fue eficaz. En otro estudio controlado aleatorizado con 22 pacientes con extremidades amputadas, se compararon 4 semanas de tratamiento con espejo con la terapia con espejo cubierto (mirror mirror) e imágenes mentales [33]. Hubo una disminución significativa en el EAV en el grupo de terapia de espejo en comparación con los otros. En un estudio de diseño similar realizado por Cacchio et al. [34] A 24 pacientes con ictus se les dieron 4 semanas de terapia con espejo, terapia simulada de espejo e imágenes mentales. También hubo una diferencia significativa sólo con la terapia de espejo. Las imágenes motorizadas graduadas (GMI) son un programa integral diseñado para activar secuencialmente las redes corticales motoras y mejorar la organización cortical en tres pasos: entrenamiento de lateralidad, movimientos imaginarios de las manos y retroalimentación visual del espejo [35]. Hay un estudio controlado aleatorio realizado por Moseley [36] en pacientes con CRPS tipo 1 que recibieron GMI durante 6 semanas, 2 semanas en cada paso, y se compararon con la terapia física convencional y la medicación. El estudio se realizó con 51 pacientes y mostró una disminución significativa en el dolor en el grupo GMI en comparación con otros grupos. Sin embargo, un estudio de Johnson et al. [37] no mostraron la eficacia de GMI en pacientes con CRPS. En cambio, en este estudio, un paciente incluso ha reportado un aumento en la intensidad del dolor. Aunque la terapia de espejo y GMI son prometedoras nuevas formas de rehabilitación en el tratamiento del dolor neuropático, definitivamente hay necesidad de más pruebas. Moseley GL [38] ha hecho otro interesante estudio que utiliza la retroalimentación visual mediante la creación de una ilusión visual y compara su eficacia con otras terapias experimentales como imágenes guiadas y viendo a otra persona caminando. Este estudio también se basa en el principio de desorganización de la corteza somatosensorial primaria. En este estudio, 5 pacientes parapléjicos con SCI fueron tomados y en primer lugar, los tres diferentes tratamientos mencionados anteriormente se aplicaron. En la ilusión visual, el cuerpo del paciente desde la cintura por encima se reflejaba en un espejo y las piernas de los pacientes estaban bloqueados. En cambio, la imagen de un hombre caminando sobre una cinta rodante se reflejaba donde las piernas de los pacientes se suponía que eran. Los pacientes también fueron alentados a mover su cuerpo en consecuencia. Los niveles de dolor, estrés y pesadez fueron todos medidos por VAS y todos disminuyeron en la técnica de ilusión visual en comparación con otros. Después de esto, 4 pacientes recibieron terapia de ilusión visual durante 15 días consecutivos, su dolor previo a la tarea y la duración del alivio del dolor todos aumentó durante estos 15 días. Este estudio también muestra que hay mucho área para mejorar este tipo de problemas y muchas técnicas pueden ser desarrolladas usando retroalimentación visual. Como conclusión, los programas de rehabilitación deben enfatizarse y combinarse con la farmacoterapia en la práctica diaria. Las modalidades de terapia física, tales como agentes de calor superficial y profundo, corrientes analgésicas y láser, tampoco son suficientes en el tratamiento del dolor neuropático cuando se aplican solas. Esperamos que la importancia de las nuevas técnicas de rehabilitación aumente con el tiempo y que tengan una mayor participación en el tratamiento del dolor neuropático.

 

 

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