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Minimally invasive surgery in the treatment of thoracolumbar metastatic tumors

Minimally invasive surgery in the treatment of thoracolumbar metastatic tumors
I. Laufer1, M. Madera2, A. Bydon2, T.J. Witham2, J.-P. Wolinsky2, Z.L. Gokaslan2, D.M. Sciubba2* 1 Department of Neurosurgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA 2 Department of Neurosurgery, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA

Resumen: La cirugía mínimamente invasiva de la columna vertebral (MISS) intenta minimizar el daño colateral infligido en la musculatura y las articulaciones para-espinal durante los abordajes  abiertos tradicionales  preservación de los  musculos accesorios , inervación y  estructura  de la articulación  que  puede proporcionar una mejor  estabilidad axial postoperatoria, permitiendo así la implementación de construcciones de instrumentación más cortas, disminuyendo el dolor postoperatorio, proporcionando una movilización más temprana y una duración de hospitalización más corta, y haciendo posible la cirugía espinal a una población de pacientes más amplia. En pacientes con cáncer metastásico, las complicaciones de la herida o  una falla anticipada   para la implementacion  de un  hardware que  pueda  retrasar la radiación y la terapia sistémica y tener consecuencias devastadoras en  el tratamiento general del cáncer. La tasa de cicatrización de heridas puede mejorarse minimizando el grado de disección y el tamaño de la incisión. Revisión de la experiencia publicada con la aplicación de la MISS en pacientes con metástasis de la columna toracolumbar y proporcionar un caso ilustrativo.
Palabras clave: columna vertebral, metástasis, torácica, lumbar, mínimamente invasiva, MIS, percutánea


I - INTRODUCCIÓN Los avances en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía, la quimioterapia y la radiación han mejorado la calidad de vida y prolongado la supervivencia de los pacientes con diversos tumores. Con una supervivencia prolongada, se hizo un énfasis creciente en el tratamiento eficaz de la enfermedad metastásica para disminuir la mortalidad y la morbilidad asociada con las metástasis y preservar una calidad de vida adecuada que justifica una supervivencia prolongada. Sin embargo, una vez que los tumores se metastatizan, el cáncer se convierte en una enfermedad sistémica con tratamientos localizados como la cirugía y la radiación que en gran medida representan un papel paliativo. El sistema esquelético representa el objetivo más común de metástasis y la columna toracolumbar recibe la mayor proporción de metástasis óseas. La radioterapia y la quimioterapia generalmente pueden tratar con eficacia las metástasis espinales sin extensión epidural o inestabilidad mecánica. Sin embargo, los tumores sólidos con  extensión epidural significativa o inestabilidad mecánica  frecuentemente requieren cirugía. Por lo tanto, la preservación o restauración de la función neurológica y la estabilidad axial representan los dos objetivos principales de la intervención quirúrgica en pacientes con metástasis espinal. Minimizar la morbilidad de la cirugía en pacientes con metástasis es de suma importancia, ya que una complicación de la herida o falla de hardware temprano puede retrasarlos o excluirlos del tratamiento sistémico, lo que a su vez puede resultar en muerte prematura si la enfermedad sistémica no se trata adecuadamente. Además, dado que el tiempo transcurrido entre la cirugía y su eventual muerte por enfermedad sistémica suele contarse en meses, el rápido regreso con  sus familias significa uno de los objetivos principales de la cirugía. En este contexto, minimizar el alcance de la intervención quirúrgica con la esperanza de una recuperación postoperatoria más rápida representa una propuesta atractiva. Como la cirugía mínimamente invasiva (MIS)  ha ido Prevaleciendo en el tratamiento de los trastornos espinales degenerativos y traumáticos, los cirujanos comenzaron a explorar sus aplicaciones en el tratamiento de los tumores espinales. Un panel de expertos recientemente  publicaron su definición de MIS como un procedimiento "que en virtud de la extensión y los medios de la técnica quirúrgica resulta en menor daño de tejido colateral, resultando en una disminución mensurable de la morbilidad y recuperación funcional más rápida que las exposiciones tradicionales, sin diferenciación en el objetivo quirúrgico previsto. "[1]. El objetivo de la aplicación de técnicas de MIS a la  lesión Metástasicas  es que la disminución de la morbilidad en el abordaje conduciría a una movilización más rápida, al alta hospitalaria y a la recuperación, disminuiría el estrés hemodinámico perioperatorio y haría accesibles las intervenciones quirúrgicas a los pacientes en los que las comorbilidades sistémicas impiden grandes operaciones abiertas. Es evidente que todos estos objetivos deben cumplirse sin sacrificar la eficacia de la operación y sin comprometer el grado de descompresión y estabilización. Además, en el actual clima socioeconómico, la rentabilidad de la intervención debe ser comparable o superior a las tradicionales técnicas abiertas [2].

Minimizar el daño del tejido colateral representa la principal motivación para disminuir la invasividad del abordaje de la columna vertebral. Mientras que en la columna torácica, el esternón y la caja torácica Contribuyen significativamente a la estabilidad, en la columna lumbar los músculos paraespinales  desempeñan un papel importante en la preservación de la estabilidad axial. Los músculos Multifidus, longissimus, iliocostalis y spinalis juegan un papel importante en la preservación de la postura produciendo una rotación sagital vertical de la vértebra, con lo que se opone a los músculos abdominales y permite la rotación y flexión lateral [3]. Multifidus, que es el principal responsable de la extensión dinámica de la columna lumbar, generalmente sufre el mayor daño durante la cirugía abierta, ya que es el músculo parásito más medial. El examen histológico y radiográfico de los multifidus en pacientes sometidos a cirugía de revisión revela evidencia de daño extenso y atrofia [4]. Los mecanismos de lesión incluyen el desgarramiento de las inserciones tendinosas, la lesión térmica por electrocauterización, la desnervación y la lesión por aplastamiento de los retractores. Dicha lesión socava la capacidad de los músculos de mantener y controlar postura, aumentando el estrés biomecánico sobre las estructuras óseas . Las técnicas de MIS apuntan a disminuir las lesiones por aplastamiento de los músculos paraspinales y a preservar el enlace óseo y la inervación de estos músculos. Fuerza muscular del tronco en pacientes sometidos a tratamiento percutáneo.
 Se demostró que la instrumentación era superior a la fuerza en pacientes sometidos a instrumentación abierta posterior y correlacionada con la preservación del área de la sección transversa del   Multifidus en la RM [5]. Además, los pacientes sometidos a fusiones MIS mostraron niveles significativamente más bajos de circulación de los marcadores de lesión esquelética y citoquinas inflamatorias [6]. La comparación directa de las fusiones espinales abiertas y MIS en algunos estudios mostró disminución de la pérdida de sangre, menor estancia hospitalaria, disminución de la implementación de narcóticos perioperatorios y menos dolor de espalda y mejores puntuaciones de Oswestry Disability Index en un año de seguimiento en comparación con pacientes sometidos a operaciones similares usando El abordaje  abierto [5, 7]. En pacientes con cáncer, la preservación de la integridad del músculo paraspinal puede permitir acortar las construcciones posteriores, disminuyendo así la extensión de la cirugía, la pérdida de sangre, el tiempo operatorio, el dolor y el gasto de recursos. Los conceptos mínimamente invasivos han sido aplicados en el abordaje anterior,  posteriores y laterales. Los cuatro métodos principales para disminuir el daño de aproximación han incluido "enfoques mini-abiertos", endoscopia, retractores de división muscular y  instrumentación percutánea y aumento del cuerpo vertebral. El método mini-open consiste en una pequeña incisión (5-10 cm) y el uso de retractores rígidos montados en la mesa, y se ha utilizado en aproximaciones anterior, posterior y lateral. La endoscopia se ha utilizado para realizar procedimientos toracoscópicos, junto con la asistencia de la visualización en enfoques mini-abiertos y mediante retractores tubulares. Los retractores tubulares se utilizan para dividir las fibras musculares y para dilatar en serie el músculo , evitando la necesidad de destruir las inserciones  osteotendinosos y preservar así la función de la musculatura paraspinosa. Una visualización adecuada a través de los retractores tubulares requiere generalmente la ayuda de un endoscopio o un microscopio. Finalmente, el método percutáneo de inserción de tornillos pediculares preserva de forma similar la función del músculo , proporcionando una vía transmuscular directa para la instrumentación y evitando la disección de la línea media multinivel. La inserción percutánea de tornillo se basa en el uso de fluoroscopia o guía de imagen para determinar los puntos de entrada y la trayectoria apropiados para la instrumentación,
 Tradicionalmente utilizados hitos no son visibles. La inyección percutánea de cemento en los cuerpos vertebrales también ha demostrado ser un método útil para proporcionar soporte en la columna vertebral.
II - ABORDAJE ANTERIOR Se han utilizado diversos enfoques abiertos para acceder al aspecto ventral de la columna vertebral. La toracotomía se puede utilizar para obtener acceso a T4-T10. Generalmente se requiere un abordaje toracoabdominal combinado, que implica una toracotomía y desprendimiento del diafragma, para acceder a T11L1. El enfoque retroperitoneal proporciona acceso a L2-L5. El acceso a T1 a T4 siempre ha sido particularmente difícil debido a la presencia de importantes estructuras mediastínicas, y ha incluido la manubriotomía, la esternotomía y el enfoque de la trampa-puerta. Le Huec et al. Han descrito el uso de un abordaje endoscópico mínimamente invasivo para acceder a las metástasis en los niveles T1 y T2. Se realizó una incisión en la línea media de 6-8 cm sobre la mitad superior del manubrio. Se cortaron los músculos esternohioideo, esterno tiroideo y omohioideo junto con la arteria y vena inferior de la tiroides, proporcionando acceso al espacio mediastínico superior. Se colocaron tres trocares toracoscópicos para proporcionar avenidas para un endoscopio, succión e instrumentos quirúrgicos. Esta técnica permitió el acceso a los cuerpos vertebrales de C7 a T3. Los autores utilizaron esta técnica para realizar una corpectomía T2 en un paciente con metástasis uterina y corpectomía T1 con el fin de resecar una metastasis  de  próstata .  En ambos casos, un aloinjerto de sustracción  y una placa anterior se utilizaron para la reconstrucción [8]. Payer et al. Describió el uso del retractor montado en mesa SynFrame (Stratec Medical, Oberdorf, Suiza) en una aproximación anterior mini-abierta para realizar corpectomías de un solo nivel para 10 metástasis localizadas entre T5 y L4. Los tumores se alcanzaron por vía transtorácica, transtorácica trans diafragmática o retroperitoneal con los pacientes en la posición lateral completa. Las incisiones tenían entre seis y diez centímetros de longitud, significativamente más cortas que las incisiones tradicionales utilizadas en estos enfoques. La reconstrucción se realizó con una jaula de titanio expansible y la instrumentación posterolateral que se extendió un nivel por encima y un nivel por debajo del tumor [9]. De manera similar, el abordaje lateral extremo también se ha utilizado para realizar corpectomías torácicas. Utiliza una incisión mini-abierta y un retractor expansible montado en la mesa que se acopla a la cara lateral del cuerpo vertebral (NuVasive, San Diego, CA). El abordaje lateral extremo puede ser utilizado para acceder a la columna por vía transtorácica o retropleural y se ha empleado en la resección de lesiones de T6 a T12. Una jaula de titanio expandible y una construcción de barra-tornillo o una construcción de tornillos   pueden colocarse a través del retractor para restaurar el soporte anterior [10, 11]. Kan y Schmidt informaron de su experiencia con el uso de la toracoscopia con el fin de tratar a cinco pacientes con tumores metastásicos situados entre T10 y L1. Utilizaron cuatro portales para el endoscopio, la succión, la retracción pulmonar y los instumentos [12]. Similarmente, Sasani et al. También se utiliza la toracoscopia con el fin de realizar corpectomias de un nivel y polimetil metacrilato (PMMA) reconstrucción de los tumores metastásicos de T5 a T11, utilizando tres o cuatro portales [13].

III - ABORDAJE  POSTERIOR En la mayoría de los pacientes con cáncer, las metástasis de la columna vertebral no ocurren aisladamente. Las metástasis viscerales pueden dificultar significativamente el acceso anterior a la columna vertebral. Además, la radiación previa o la cirugía generalmente complican significativamente las aproximaciones anteriores a la columna vertebral. En tales casos, se prefiere el abordaje posterior. La abrumadora mayoría de los cirujanos de columna está más familiarizado con un abordaje posterior de la patología espinal. En el tratamiento de los tumores metastásicos espinales, esto generalmente implica una disección de la línea media, laminectomía descompresiva e instrumentación y fusión postero-lateral. La instrumentación generalmente se extiende dos niveles por encima y dos niveles por debajo del tumor. Desde la parte posterior, el cuerpo vertebral se puede acceder a través de la vía transpedicular o con la ayuda de costotransversectomía o un enfoque extracavitario. La naturaleza infiltrativa y a menudo difusa de la enfermedad espinal metastásica generalmente resulta en varios niveles espinales que se ven afectados por metástasis. Esto puede ocurrir como extensión del tumor a niveles adyacentes o como metástasis en sitios distantes de la columna vertebral. Además, la radiación postoperatoria con frecuencia también implica niveles adyacentes. Dado que el tumor y la radiación generalmente debilitan más de un nivel contiguo, el abordaje posterior generalmente proporciona la vía más efectiva para la estabilización multinivel.

Los enfoques anteriores están en gran parte reservados para el apoyo anterior suplementario o para tumores muy focales. La experiencia y preferencia del cirujano también desempeñan un papel en la selección del enfoque. Como se discutió anteriormente, las técnicas mínimamente invasivas pueden disminuir la morbilidad de las operaciones acortando la incisión y evitando la necesidad de disección muscular extensa, denervación y retracción. La preservación de la musculatura paraspinal debe desempeñar un papel en la preservación de la biomecánica postural normal, y permitir que estos músculos continúen funcionando como una banda de tensión posterior. Serían necesarios más estudios para confirmar que la preservación de la función del músculo abordado  permitiría el acortamiento de la construcción posterior. La descompresión transpedicular mínimamente invasiva puede realizarse mediante una incisión paramediana de 3 cm con el uso de dilatadores tubulares secuenciales. El proceso transversal, la lámina lateral y el pedículo se eliminan mediante un taladro de alta velocidad, permitiendo la resección parcial del cuerpo vertebral infiltrado por el tumor y la descompresión epidural. La extracción bilateral del pedículo permite la descompresión circunferencial del cordón. Deutsch et al. Realizó esta descompresión en ocho pacientes con tumores epidurales torácicos localizados entre T4 y T11. No pusieron ninguna instrumentación después de la descompresión. Aunque la duración mediana de seguimiento no está clara, los autores afirman que no se observó deformidad postoperatoria y sugieren que la preservación de la banda de tensión posterior puede evitar la necesidad de fijación rígida. Claramente, esta afirmación tendría que ser fundamentada en el futuro con estudios adicionales. La trayectoria oblicua del retractor tubular permitió una excelente visualización del cuerpo vertebral ventral a la médula espinal [14]. La descompresión y la reconstrucción circunferenciales también pueden realizarse utilizando técnicas mínimamente invasivas. Taghva et al. Realizaron una vertebrectomía torácica de dos niveles y reconstrucción con una jaula expansible y una instrumentación posterolateral percutánea en un paciente con pulmón  con metastasis  de carcinoma  de células no pequeñas T4-T5.   En primer lugar, colocaron   tornillos pediculares pércutaneos  T1-T3 y T6-T8 . La técnica de colocación de tornillo percutáneo implicó el uso de guía fluoroscópica para atracar una aguja de Jamshidi en el pedículo y el paso de un alambre de Kirschner al cuerpo vertebral a través de la aguja. Los hilos se usaron para guiar la trayectoria del grifo y tornillo canulados. Posteriormente, mediante incisiones paramedianas de 4 cm de diámetro bilateral, acoplaron retractores tubulares expansibles sobre los procesos transversales T4-T5 y realizaron laminectomías bilaterales, proporcionando así la descompresión dorsal. Por un lado, se realizaron vertebrectomías transpediculares de vértebra parcial en los dos niveles afectados. Por otra parte, se utilizó un método de costransversectomía para completar las vertebrectomías y proporcionar una vía de inserción de la jaula. Las raíces nerviosas de T4 y T5  Sacrificado por el lado de la costo transversectomía. Se insertó una jaula de titanio expandible a través del retractor tubular y los tornillos pediculares se conectaron con varillas colocadas percutáneamente y se aplicó compresión segmentaria sobre la jaula [15].

IV - AUMENTO CON CEMENTO VERTEBRAL.  La inyección percutánea de cemento representa la opción de tratamiento menos invasiva para pacientes con tumores vertebrales metastáticos sintomáticos. Ambas técnicas implican la inyección de cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) en el cuerpo vertebral a través de una aguja insertada percutáneamente. Mientras que durante la vertebroplastia el cemento se inyecta directamente en el cuerpo vertebral  , la cifoplastia primero implica el inflado de un globo dentro del cuerpo vertebral seguido por la inyección del cemento. PMMA estabiliza el cuerpo vertebral al proporcionar apoyo al hueso debilitado y proporciona alivio del dolor a través de la estabilización y termoablación de los receptores del dolor en el hueso involucrado. Un panel de expertos que representan el Grupo de Estudio de Oncología de la Columna (SOSG) recientemente realizó un análisis exhaustivo de la evidencia para el aumento de cemento en pacientes con tumores espinales. La mayoría de los estudios se realizaron de manera retrospectiva, mientras que cinco estudios fueron prospectivos. La abrumadora mayoría de los procedimientos se realizó en pacientes con metástasis espinal o mieloma múltiple. Todos los estudios informaron una disminución en el dolor. Varios estudios también analizaron el cambio en las puntuaciones funcionales de los pacientes, mostrando una mejora en la función después de ambas técnicas. Dos estudios de cifoplastia examinaron el efecto del procedimiento sobre la alineación sagital. Mientras que ambos estudios mostraron una mejora en la altura del cuerpo vertebral y la alineación inicial, el efecto se perdió en el seguimiento a largo plazo de 1-2 años. Mientras que la tasa de extravasación de cemento fue mayor durante la vertebroplastia, la tasa de sintomatologí  signos y síntomas neurológicos fue comparable al 4,1% en vertebroplastia y al 3,4% en cifoplastia. Los déficit neurológicos incluyeron radiculopatía secundaria a la compresión de las raíces nerviosas o a la compresión de los cordones por extravasación del cemento, que requirió descompresión quirúrgica. Entre los pacientes sometidos a cifoplastia, las fracturas de compresión de nivel adyacente se informó en el 2,9%, mientras que sólo el 1,5% de los pacientes requieren cifoplastia adicional para la corrección de estas fracturas [16]. La cifoplastia también se puede utilizar en conjunción con radiocirugía estereotáctica espinal (SSRS) con el fin de prevenir o tratar los síntomas asociados con las fracturas de compresión patológica [17]. Además, el uso del aumento del cemento vertebral en combinación con la instrumentación posterior percutánea puede proporcionar una alternativa a los enfoques de combinación antero-posterior  más abiertos o mínimamente invasivos.

V - CONCLUSIONES La paliación representa el objetivo primario del tratamiento quirúrgico de los tumores espinales metastásicos. Las indicaciones quirúrgicas incluyen la preservación o restauración de la función neurológica y la estabilidad espinal. La recuperación rápida y evitar  complicaciones son de suma importancia en estos pacientes, ya que la mayoría de ellos deben pasar a la radiación postoperatoria con el fin de lograr el control local del tumor y la quimioterapia para el control del tumor sistémico. Las complicaciones de heridas o fallas precoces de hardware pueden tener un resultado devastador en esta población de pacientes, ya que retrasarían el tratamiento definitivo del tumor, lo que podría resultar en recidiva local o progresión sistémica.

El impulso para la implantación de la cirugía mínimamente invasiva en pacientes con metástasis toracolumbares incluye incisiones más cortas y menor daño del músculo paraespinal, con la esperanza de disminuir las infecciones de la herida postoperatoria y las dehiscencias y permitir un mejor soporte del músculo axial resultando en movilización anterior.   La radiación previa o la cirugía y las metástasis viscerales generalmente prohíben el uso de aproximaciones ventrales mínimamente invasivas a la columna vertebral. Además, la cirugía posterior previa complica significativamente el uso de retractores tubulares y sirve generalmente como una indicación para una descompresión abierta. La evidencia concluyente de la superioridad de los enfoques MIS faltan  actualmente , sin embargo el aumento de la comodidad del cirujano con técnicas percutáneas y endoscópicas está llevando a la aplicación creciente de estos métodos en el tratamiento de los tumores metastásicos espinales.
Ningún beneficio de ninguna forma ha sido o será recibido de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este manuscrito.

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