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The Role of Corticosteroids in the Treatment of Metastatic Epidural Spinal Cord Compression Lisa M Ruppert* Rehabilitation Medicine Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center-Sillerman Center for Rehabilitation, New York, US

*Corresponding author: Lisa M. Ruppert, Rehabilitation Medicine Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center-Sillerman Center for Rehabilitation. New York, USA, E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. Received January 25, 2013; Accepted January 30, 2013; Published January 30, 2013 Citation: Ruppert LM (2013) The Role of Corticosteroids in the Treatment of Metastatic Epidural Spinal Cord Compression. Int J Phys Med Rehabil 1: 106. doi

El papel de los corticosteroides en el tratamiento de la compresión epidural metastásica de la médula espinal

La compresión epidural metastásica de la médula espinal es la tercera causa más frecuente de mielopatía compresiva en adultos, tras trauma agudo y etiologías degenerativas. En los individuos con cáncer sistémico es una de las complicaciones neurológicas más comunes, después de las metástasis parenquimatosas cerebrales [1]. La compresión epidural de la médula espinal puede ser causada por metástasis de la mayoría de las neoplasias malignas primarias. Los tumores sólidos de pulmón, mama, próstata y riñón, linfoma y sarcoma, sin embargo, tienen una mayor predisposición a las metástasis espinales [2]. Las metástasis alcanzan con mayor frecuencia el espacio epidural del cuerpo vertebral (85% de los casos) o el agujero intervertebral (15% de los casos). La propagación hematógena al espacio epidural es extremadamente rara. La lesión a la médula espinal se debe a una lesión mecánica de los axones y a la mielina, así como a un compromiso vascular secundario de las arterias espinales y el plexo venoso epidural con el consiguiente infarto del cordón medular  y congestión venosa [1].  sin tratamiento, la compresión de la médula espinal epidural en última instancia, resulta en la parálisis y la incontinencia del esfínter [2].

Corticosteroides se consideran la primera línea de tratamiento para la mayoría de los individuos con  compresión epidural  de la médula espinal [1]. Se ha demostrado que reducen el tumor y edema de la médula espinal y potencialmente pueden tener efectos tumoricida [3]. Se recomienda que los corticosteroides se administren tan pronto como el diagnóstico de compresión del cordón epidural se haga para mejorar o estabilizar los déficit neurológicos hasta que se inicien otras terapias más definitivas [1, 3]. Informes anecdóticos de la eficacia de los corticosteroides en la reducción del efecto de masa de la compresión del cordón epidural de la enfermedad metastásica se remontan a la década de 1960 [3]. Cantu describió dos casos de metástasis espinales asociadas con paraparesia en los que significativa mejoría neurológica se produjo dentro de las 24 horas de comenzar metilprednisolona [4]. Ushio et al. [5] desarrollaron un modelo animal utilizando el carcinoma Walker 256 para evaluar edema de la médula espinal en la compresión del cordón epidural de las metástasis espinales. Concluyeron que la compresión epidural da lugar al edema de la médula espinal vasogénico que responde a los esteroides. En 1977, Posner et al. Sugiere que los corticosteroides pueden conducir a una mejoría clínica en individuos con compresión epidural del cordón no sólo por la disminución del edema de la médula espinal, sino a través de los efectos oncolíticos que tienen sobre una variedad de tumores, en particular los linfomas [6]. No hay consenso sobre la mejor dosis de carga y el régimen de mantenimiento de corticosteroides en la compresión epidural de la médula espinal. Las dosis tienden a caer en dosis moderada (dosis de carga IV de 10 mg seguida de 16 mg por vía oral con reducción de 2 semanas) y dosis altas (dosis de carga de 100 mg IV seguido de dosis de 96 mg por vía oral con reducción de 2 semanas). Las dosis moderadas se derivaron de la experiencia clínica con dexametasona en el tratamiento de metástasis cerebrales. El régimen de dosis alta se propuso sobre la base de estudios en animales [7]. Ushio et al. [8] sugirieron tratamiento con dosis altas de dexametasona (100 mg a 150 mg / 70 kg hombre) basándose en su modelo animal de compresión epidural de la médula espinal en ratas inyectadas con carcinoma Walker 256. Delattre et al. [9] compararon posteriormente dosis bajas (0,1 mg / kg), dosis intermedia (1 mg / kg) y dosis alta (10 mg / kg) de dexametasona en la compresión epidural de T8-T10 en 50 ratas implantadas con tumor Walker 256. Sobre la base de este estudio, los autores sugirieron el uso de altas dosis de dexametasona durante el menor tiempo compatible con el mantenimiento de la función de la médula espinal y la reducción rápida después de la iniciación de un tratamiento más definitivo.

Inspirado en estudios con animales, Greenberg et al. Diseñó un protocolo para el tratamiento de la compresión metastásica de la médula espinal con altas dosis de dexametasona (96 mg / día) como complemento a la radioterapia [10]. Al completar su protocolo no fueron capaces de evaluar los efectos de los esteroides solos en la preservación de la función neurológica ya que la radioterapia se inició inmediatamente después de la terapia con esteroides. No obstante, informaron mejoras sustanciales en el dolor en la mayoría de los pacientes tratados con dexametasona incluso antes de la iniciación de la radioterapia [10, 11]. En un intento por obtener consenso sobre el papel de la administración de glucocorticoides como adyuvante de la terapia definitiva, se realizó un ensayo controlado aleatorio de dosis altas de dexametasona versus ningún tratamiento con esteroides en pacientes con compresión metastásica de la médula espinal de tumores sólidos. Los autores de este estudio sugiere un efecto beneficioso de dosis altas de dexametasona como terapia complementaria para el tratamiento definitivo de los individuos con metástasis epidural y compresión de la médula espinal [11]. También señalaron que dosis más bajas pueden resultar igualmente eficaces; Se observó una comparación de los convencionales (10 mg IV bolus seguido de disminución oral) versus alta dosis de dexametasona (100 mg IV bolus seguido de disminución oral), en el que no hay ventaja de la dosis alta sobre la dosis convencional se encontró [11, 12]. Estos estudios proporcionan una buena evidencia de que la dexametasona es un adyuvante efectivo para terapias definitivas como la resección quirúrgica y la radioterapia que utilizan el estado ambulatorio, la función de la vejiga o el dolor como medidas de resultado funcionales. Todos los estudios del tratamiento de la compresión de la médula espinal coinciden en la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos. Sugieren que el pretratamiento de la función motora es el indicador pronóstico más importante de los resultados ambulatorios [3]. En los individuos con metástasis epidural compresión de la médula espinal, la deambulación se puede conservar en el 75-85% de los individuos que son ambulatorios en el momento del tratamiento, pero sólo se restauró en el 10-20% de los individuos que son no ambulatorio  en el inicio del tratamiento [11]. Los autores de estos estudios reconocen que el uso de tratamiento con esteroides no está exento de riesgo de efectos secundarios graves. Informan que el riesgo de efectos secundarios graves está relacionado con la dosis total recibida y la duración del tratamiento [13]. Hiperglicemia, infecciones, ulceración gastrointestinal, miopatía proximal, edema periférico, aumento de peso, psicosis, hipo, hormigueo intenso y quemazón del perineo y la muerte se han reportado [1,11]. Aunque estos estudios han establecido la eficacia y el efecto secundario Perfil de corticosteroides en el tratamiento de la compresión epidural maligna de la médula espinal, no han determinado las dosis óptimas de carga y mantenimiento [3]. Actualmente un enfoque ha sido administrar dosis moderadas a pacientes ambulatorios con hallazgos motores mínimos o no progresivos, reservando dosis altas para individuos con disfunción neurológica grave [1, 3, 14]. Sin embargo, existe consenso en que los corticosteroides deben disminuirse rápidamente una vez que el tratamiento definitivo está en curso [14]. Se recomiendan estudios adicionales que comparen dosis moderada a dosis altas de dexametasona en el tratamiento de la compresión epidural metastática de la médula espinal. El resultado primario de estos estudios debería ser el estado ambulatorio posterior al tratamiento y la tasa de complicaciones generales del resultado secundario. Estos estudios servirían para responder a la cuestión de la dosis óptima de esteroides, y satisfacer la validez de muchas de las decisiones clínicas que se toman con respecto a la gestión de la metástasis epidural y  compresión de la médula espinal [15].

 

 

References 1. Hammack JE (2012) Spinal cord disease in patients with cancer. Continuum (Minneap Minn) 18: 312-327. 2. Yalamanchili M, Lesser GJ (2003) Malignant spinal cord compression. Curr Treat Options Oncol 4: 509-516. 3. Cole JS, Patchell RA (2008) Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 7: 459-466. 4. Cantu RC (1968) Corticosteroids for spinal metastases. Lancet 2: 912. 5. Ushio Y, Posner R, Posner JB, Shapiro WR (1977) Experimental spinal cord compression by epidural neoplasm. Neurology 27: 422-429.
6. Posner JB, Howieson J, Cvitkovic E (1977) “Disappearing” spinal cord compression: oncolytic effect of glucocorticoids (and other chemotherapeutic agents) on epidural metastases. Ann Neurol 2: 409-413. 7. Weissman DE (1988) Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord compression: a review. J Clin Oncol 6: 543-551. 8. Ushio Y, Posner R, Kim JH, Shapiro WR, Posner JB (1977) Treatment of experimental spinal cord compression caused by extradural neoplasms. J Neurosurg 47: 380-390. 9. Delattre JY, Arbit E, Thaler HT, Rosenblum MK, Posner JB (1989) A doseresponse study of dexamethasone in a model of spinal cord compression caused by epidural tumor. J Neurosurg 70: 920-925. 10. Greenberg HS, Kim JH, Posner JB (1980) Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: results with a new treatment protocol. Ann Neurol 8: 361-366. 11. Sørensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH (1994) Effect of highdose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer 30A: 22-27. 12. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, van Putten WL, de Visser M, Vries EP, et al. (1989) Initial bolus of conventional versus high-dose dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology 39: 1255-1257. 13. Heimdal K, Hirschberg H, Slettebø H, Watne K, Nome O (1992) High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression. J Neurooncol 12: 141-144. 14. Ribas ES, Schiff D (2012) Spinal cord compression. Curr Treat Options Neurol 14: 391-401. 15. Loblaw DA, Laperriere NJ (1998) Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol 16: 16131624.

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